彤心飞传JAMAInternMe

栏目介绍

彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

医院心脏科刘彤王鑫

女性，70多岁，持续胸痛30分钟急诊入院。既往有冠心病、缺血性心肌病、快慢综合征伴房颤病史。曾植入双腔起搏器，随后出现LVEF严重下降(35%)，且高度依赖起搏器，升级为双室起搏，即心脏同步化治疗。

入院查体：血压/44mmHg；脉搏不规律，平均65bpm；呼吸20次/分；氧饱和度93%。心肺查体：左侧胸骨下缘可及S3，足踝轻度凹陷性水肿，余无异常。实验室检查：BNPpg/mL(正常79pg/mL)、TnI0.05μg/L，12导联心电图见图1所示。

问题:入院心电图考虑什么诊断？下一步该如何治疗？

图1.患者入院心电图

心电图解析：入院心电图显示心房颤动。QRS波群时限ms，心率相对规整60bpm(II导联2-4,7和10QRS波群)。V1导联可见R波为主，可见起搏信号，QRS波平均额面-°，指向西北象限，与双心室起搏向量一致，但不特异。可见自身QRS波(II导联1,5-6,8-9QRS波群)时限80ms，额面QRS波电轴正常。

第9个QRS波群为自身经室间隔传导，V5导联ST段抬高1mm，V6导联ST段抬高2mm。起搏QRS波群显示下壁和心尖导联(II、aVF和V5-V6)ST段抬高1-2mm。

应用Sgarbossa标准判断LBBB合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，这个标准也延伸至起搏器节律人群STEMI的诊断，心电图不符合STEMI标准。伴LBBB时，诊断STEMI应满足以下标准，总分≥3分：

①任何导联出现与QRS波主波方向一致的ST段抬高≥1mm（5分）；

②V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1mm（3分）；

③与QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5mm（2分）。

患者因持续胸痛复查心电图，前壁导联(V1-V3)自身QRS波群ST段压低(图2A)。正后壁导联(图2BV7-V9)自身QRS波群ST段抬高1mm。

图2.到达急诊室30分后心电图（2A标准导联；2B正后壁导联）

患者服用阿司匹林、阿托伐他汀和硝酸甘油。正后壁导联ST段抬高后送至导管室，冠脉造影显示左旋支急性血栓95%阻塞，行血栓抽吸术，成功置入药物涂层支架。4h后TnI升高至6.12μg/L。根据缺血性心电图改变并经造影证实冠脉血栓后确诊为1型急性心肌梗死。出院后应服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔和卡托普利。

诊断室性起搏节律患者是否存在心肌缺血时应评估所有ECG导联，特别是起搏节律中自身Purkinje纤维传导的正常QRS波群。

对此心电图应用Sgarbossa标准并不能确诊STEMI，Sgarbossa标准来自LBBB合并AMI的队列研究，但患者未植入起搏器，这个标准特异性强(96%)，但敏感性较差(36%)，回顾性研究用于右室起搏患者时和Sgarbossa标准用于LBBB患者特异性和敏感性相似。但能否用于双室性起搏心电图(左室电极植入部位不同QRS波群导致变异性更大)尚待验证。

Smith等将Sgarbossa标准做了改进，将原来第三个标准“与QRS波主波方向相反的ST段抬高≥5mm”修订为“按一定比例与QRS波主波方向相反的ST段抬高”,定义为导联ST段抬高幅度与S波振幅的比值≥0.25，，将敏感性提高到91%，对特异性的影响较小(98%到90%)。应用改进的Sgarbossa标准图1心电图可以诊断STEMI(V6第10个QRS波群ST段抬高幅度2.5mm；S波振幅6mm；比值=0.41)。最后，图1ECG经自身Purkinje纤维传导的心搏可直接用于评估自身QRS波ST抬高。

评价心肌缺血应全面

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