病例分享张华巍糖尿病患者多支病变择期

『推荐理由』糖尿病患者三支血管病变，同时存在多个不稳定病变。一次植入多个支架无疑会增加围术期并发症的风险。术者采取分步处理的方式，先干预狭窄更重也更易处理的RCA，再干预有分叉病变的LCX。分步处理降低了急性支架内血栓的风险，但也带来了增加造影剂、射线量、费用、住院时间等问题。孰轻孰重，术者需要仔细权衡利弊，提出个体化方案，才能让患者得到最大获益。病史资料（男性，59岁，68kg）

就诊时间：年3月。

主诉：发作性胸痛7月余。

现病史：患者于年9月开始出现间断胸痛症状，多于活动或寒冷环境中出现，伴有喉部烧灼、紧缩感，疼痛向后背及左肩部疼痛，无胸闷、恶心、呕吐、大汗、无腹痛、腹泻等不适，每次持续10分钟到半小时不等，休息后可逐渐缓解。年10医院就诊，行冠脉CT检查示“冠心病，三支病变，右冠管腔局部重度狭窄”，予抗血小板、扩冠、调脂等药物治疗后症状未见明显好转（具体用药不详）。患者目前精神状态尚可，体力下降，食欲正常，睡眠正常，自述半年内体重下降7公斤左右，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗以“不稳定性心绞痛糖尿病”入院。

既往史：糖尿病病史十余年，高血压病史3月，血压最高/mmHg。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认脑血管疾病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于河南濮阳市，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，有饮酒史10余年，已戒酒3年。

危险因素：冠心病、糖尿病、高血压。

实验室检查：0.ng/ml；69.9U/L；Scr70.1umol/L，K+3.49mmol/L；WBC6.63×/L，N70.2%，HGB.10g/L。

入院心电图：

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息1-2分钟自行缓解，PCI术病史，缺血性ST-T改变。

初步诊断：1、冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性前壁、侧壁心肌梗死、PCI术后；2、高血压病Ⅲ级，极高危型；3、心律失常室性早搏。

危险评估：既往有心梗史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：年6月。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影（1）：前降支近端75%狭窄，回旋支近段99%狭窄，远段90%狭窄，钝缘支开口80%狭窄。

造影（2）：右冠近段次全闭塞，中远段70%～80%弥漫性狭窄。

造影结论及应对策略：右冠近端次全闭塞，中远段弥漫性狭窄，最重80%。前降支近段狭窄75%，回旋支近段99%狭窄，远段90%狭窄，钝缘支开口80%狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定分次做介入治疗。

手术过程

手术时间：年3月。

术中用药：术中追加肝素单位。

过程1说明：Runthrough导丝在通过闭塞段送至右冠远端，球囊扩张后，经导丝送入两枚Firebrid支架。

过程2说明：钝缘支开口植入一枚Firebrid支架，回旋支串联植入2枚Firebrid支架，最后BMW导丝通过回旋支支架网眼，送入球囊对钝缘支开口进行再次扩张。

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg1/日；瑞舒伐他汀钙片10mg1/日；单硝酸异山梨脂缓释片40mg1/日；盐酸曲美他嗪20mg3/日；阿卡波糖10mg3/日。

病例总结

病变特点及应对：该患者为多支病变，分叉病变，局部管腔次全闭塞，SYNTAX评分32分。行支架治疗风险高。如选择介入治疗需多个支架，由此带来支架内血栓风险较高。针对上述情况，为减少支架急性血栓风险，选择分次治疗，第一次解决右冠，三日后再次行回旋支及钝缘支支架治疗，针对前降支病变建议药物治疗，一年后观察病变演变情况。

用药经验：1）针对SYNTAX评分高及复杂介入治疗患者及早应用替格瑞洛。2）氯吡格雷在部分患者存在抵抗，同时30%中国人存在CYP2C19*2功能缺失等位基因，应用替格瑞洛总体获益优于氯吡格雷。3）如用药过程出现了一般性出血，可减量或停药观察，恢复后可继续应用该药。对于出现呼吸困难的患者停药观察，或加用舒张气道药物。4）对于高危患者应直接应用阿司匹林与替格瑞洛联合。

医师介绍

张华巍，男，医院心血管内科，主治医师，医学博士。专业方向：冠心病诊断及介入治疗。以第一作者发表论文7篇，其中SCI收录1篇。参与军队及国内多个课题研究。

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