你以为是冠心病，没想到却是心肌桥

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作者：黄一林

来源：医学界心血管频道

临床资料：

35岁男性患者，一年前无明显原因及诱因出现心慌，胸闷，活动后加重，有时可伴胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛。持续约10余分钟，可自行缓解，近一年来上述症状反复发作，医院以“冠心病”给予药物治疗，效果不佳。既往史健康，无家族遗传史。无不良嗜好。

临床初步检查

患者行心电图，超声心动图，以及实验室检查，除心电图显示前壁导联T波深倒异常以外，超声心动图以及实验室检查白细胞，心肌坏死标志物（肌钙蛋白，CK-MB等）均正常。

患者心电图

分析

根据T波倒置心电图，结合临床。可能出现的情况大致就以下几种：

1.心尖肥厚性心肌病

2.缺血性心梗

3.颅脑神经性病变导致Niagara瀑布T波（患者心电图的T波形态可排除）

4.心肌炎

5.交感神经过度兴奋的疾病（各种急腹症，急性尿储留等）

根据患者的情况，可初步将诊断范围缩小到1.2.4这三种情况。

抽丝剥茧

根据患者年龄等情况，我们首先考虑的是心肌炎，但是做的相关的血液实验室检查一切正常，故排除心肌炎；超声心动图上显示心内结构及功能未见明显异常。故排除心肌病。心电图可以看到胸前导联T波深倒，以V3、V4导联显著。加上患者本身的症状描述，可考虑缺血性心肌病，但是患比较年轻，加上心肌标志物都正常，所以暂且不考虑；此外，可以怀疑痉挛引起的症状，但是由于患者曾服用过硝酸甘油，未见明显好转，况且症状出现将近一年多，又与痉挛不符。

那么患者到底是因为什么引起的症状和心电图异常改变呢？

真相大白

我们最终给患者做了一个冠脉造影检查。

（舒张期）

（收缩期）

思考

此时，相信大家已经明白了！没错，罪魁祸首就是严重的肌桥。在心脏收缩和舒张时，血管的内径差别极大。蓝色箭头所指，舒张早、中期心肌血流灌亦受到限制。从而减少冠状动脉的血流储备。这也是患者在心脏负荷增加时出现心绞痛的病理生理基础。心肌桥对所累及的壁冠状动脉的反复压迫,能导致冠状动脉内皮细胞功能失调，易诱发冠状动脉痉挛；心肌桥引起的血流动力学紊乱导致粥样硬化病变的发生。在此基础上的血栓形成可导致心肌灌注不足。许多心肌桥患者可长期无明显症状，最常见的症状为不典型胸痛和劳累型心绞痛。重者出现急性冠状动脉综合征(包括不稳定心绞痛、ST段抬高和非ST段抬高的心肌梗死)、心律失常及猝死。

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