美国急诊室的故事66岁女性，表现为左

病例简介：

66岁女性，有食道返流和抑郁症病史，不吸烟，有CAD家族史。最近2星期内出现过几次左侧肩胛骨处疼痛，到附近急症中心（UrgentCareCenters）就诊，按肌肉拉伤处理。10月31日来过急诊就诊，当时心电图如下，心肌酶均在正常范围，胸片也正常，回家家庭医生随诊。

11月9日凌晨，病人被痛醒，同时出现恶心和左上肢发麻。立即呼叫送到急诊。

到达急诊科时，病人仍主诉左肩胛区锐性痛（程度在9），无呼吸困难，无呕吐，无任何其它相关因素。

体格检查：

T97.9°F（36.6°C），P72次／min，RR17次／min，BP/mmHg，POX99%（室内氧）。

病人呈轻度痛苦状，但神清，左肩胛骨处无压痛或皮疹，其它体格检查均无异常。

实验室及辅助检查：

到急诊科时ECG：

立即给予ASA和硝酸甘油，疼痛稍有缓解。基于疼痛的性质，部位，无压痛，血压升高，ECG没有急性缺血改变，在等候心肌酶的同时，紧急做了胸部增强CT以排除主动脉夹层或动脉瘤。报告阴性。

30分钟后，肌钙蛋白I报告明显增高（1.24Ng／ml），立即重复ECG：

问题：

1.根据这个ECG变化，你首先会想到的诊断是什么？此时你会马上做什么检查以明确诊断？

答案：

1.ECG主要表现为V1-V4ST段压低，T波直立。立即加做了后壁导联（V7-9），显示ST段抬高。见下图：

本病例的急诊诊断：

急性后壁ST段抬高心肌梗死AcuteposteriorSTEMI

本病例的处理：

立即与心导管介入医生联系。

病程进展或随诊：

冠状动脉照影发现%回旋支阻塞，EF50%，后侧壁低活动。成功做了血栓吸出后气囊扩张，并放置了两个支架。PCI后胸痛消失，ECG恢复。

急诊医生需要掌握的急诊医学要点：

急性后壁ST段抬高心肌梗死（STEMI）

1.一般情况：

心脏后壁主要由右冠状动脉后降支供血（80%），其他的由左冠状动脉的左旋支供血。

急性后壁STEMI在临床上的诊断比较少见，原因之一为，标志后壁心电变化的导联（V7-V9）不包括在常规12导联ECG中；另外，后壁心梗通常会与下侧壁心梗并存，称为下后壁STEMI（约占STEMI的15-20%）。下壁STEMI通过常规12导ECG明确后，病人就直接送到导管室做PCI了。单纯的后壁STEMI大约占全部心梗的4%。

2.诊断下壁STEMI的意义：

1).累及后壁的下侧壁STEMI，意味着大面积心机梗死，左室功能障碍和死亡的危险相应增加。

2).有证据证实，单纯后壁心梗的误诊或漏诊将明显增加病人的死亡率和合并症发生率。

3.ECG诊断：

由于后壁和前间壁的镜像关系（见下图），后壁STEMI可在常规ECG中表现为V1-V3ST段压低，容易被误认为前间壁缺血。

提示后壁STEMI的V1-V3导联的变化有：

1)ST压低

2)T波直立

3)R波高而宽

4)V1-V2导联的R：S比值大于1

4.如何确诊后壁STEMI？

首先，按下图加做后壁导联V7-V9，也就是将V4-V6导联安顺序移到左肩胛骨下，重复12导联，此时的V4-V6既是V7-V9。如有ST段抬高，即使是轻度抬高（0.5mm，如本病例）即可诊断后壁STEMI。

V1-V3和V7-V9导联镜像变化的关系为：

前间壁V1-V3

后壁V7-V9

ST压低

ST抬高

R波

Q波

直立T波

倒立T波

另外，你可以将常规12导ECG倒过来从后面看，此时的V1-V3可反应镜像关系的后壁导联V7-V9。如此时V1-V3ST段有抬高（此病人的倒置后ECG如图所标），则高度提示后壁STEMI。

5.后壁STEMI的急诊处理？

与其它部位的STEMI一样，再灌注治疗（溶栓或PCI）是首选方案。

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgsyf/5913.html