陈运清急性非ST段抬高性心肌梗死合并糖

病例资料

　　患者，男性，78岁，体重70kg，因“反复发作胸痛5天”来院就诊。患者于5天前无明显诱因反复出现胸前区压榨样疼痛，伴有大汗、头晕、乏力，持续数分钟后缓解，无咯血、呼吸困难、发热，医院，查心电图示急性非透壁心肌梗死，心肌酶谱：肌钙蛋白7.62ng/L，肌红蛋白.5ng/L，予以镇痛、抗凝、抗血小板聚集、扩冠、营养心肌等对症治疗，患者偶发胸痛、胸闷症状，患者今为求进一步诊治而就诊于我院。既往糖尿病病史3年，间断口服降糖药物（具体不详），血糖情况控制不详。否认高血压、高血脂、脑卒中病史，否认吸烟、饮酒史。GRACE评分分。

　　入院体格检查无明显异常，实验室检查示肌钙蛋白2.66ug/L，B型钠尿肽前体pg/L，糖化血红蛋白7.8％，初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级；2型糖尿病。

诊疗过程

　　术前造影如图1所示。考虑前降支为其罪犯病变，决定对其行PCI术。术中给予患者替罗非班（艾卡特?）以0.15μg/（kg·min）静滴维持，另给予肝素u。于左冠开口送入BMW导丝至对角支，送入Runthrough导丝至前降支，送入SeQuent2.0×15mm球囊于前降支狭窄最重处，以8～12atm预扩张后弹性回缩，再次以10～12atm预扩张后造影显示狭窄改善。而后送入Excel3.0×28mm支架一枚至近中段病变处释放，并给予后扩。

　　术后造影如图2所示。术后继续给予患者艾卡特?以0.15μg/（kg·min）速率静滴维持24h，另给予患者阿司匹林mgpoqd＋氯吡格雷75mgpoqd＋依诺肝素钠注射液iuscq12h＋欣康40mgpoqd＋瑞舒伐他汀20mgpoqn＋万爽力20mgpotid＋倍他乐克25mgpobid＋培哚普利2mgpoqd。术后随访半年，患者病情稳定，适当活动后无明显胸痛及呼吸困难。

病例总结

　　病变处理总结：患者为老年男性，起病较急，病程较短，考虑为非ST段抬高性心肌梗死，入院后给予抗凝、抗血小板聚集、降脂等治疗。冠脉造影示分叉病变，病变不稳定，给予PCI治疗。术中主支支架置入满意，分支未受影响。

　　术后情况较好，无胸闷、胸痛不适。GPI用药心得：替罗非班能够实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，荟萃研究表明替罗非班（艾卡特?）可显著降低行直接PCI的NSTE-ACS患者急性期风险26％，长期风险24％。安全性较好，出血风险率较低。

　　其他心得：合并糖尿病的冠心病患者是具有中高危风险的特殊冠心病人群，围术期并发症发生率高，术后再狭窄发生率高。ADVANCE研究亚组分析显示，替罗非班能够有效降低高危PCI患者再发缺血性事件，明显提高临床获益。

薛玉生教授：急性冠脉综合征患者起病急骤，使用艾卡特?可快速抑制血小板，术前术中应用均较为广泛，术后可根据患者具体情况判定继续用药时间。PCI术后血栓形成很大程度上与术者操作相关，尤其支架贴壁不良，支架远端形成夹层、血肿等，应引起临床介入医师重视，必要时可应用IVUS进行评估。对于稳定性心绞痛ACS患者替罗非班的应用临床证据虽不足，但就临床经验而言，多支病变植入多个支架的患者我中心也会使用替罗非班。

黄岚教授：目前应用于临床的评分系统种类繁多，合理应用可使临床介入医师对疾病把控更为精确。此外，诸位是否发现，临床上对于动脉血栓，其临床用药方案以抗血小板为主，而静脉血栓则以抗凝为主，其原因为何？

刘斌教授：个人认为主要原因在于动脉相关病变一般需对病变血管进行相关操作，譬如植入支架等，可激活体内血小板系统，机体反应较强烈，因此需强化抗血小板治疗。静脉系统病变主要激活体内纤凝系统，因此应行抗凝治疗。

陈玉善教授：就抗栓治疗而言，替罗非班不仅起效迅速，且由于其半衰期较短，停药后抗血小板作用消失迅速，就此角度而言，是否药物半衰期越短，其安全性越好？如常规双联抗血小板出现出血问题，除停药外，还应如何解决？

刘斌教授：经典双联抗药物与血小板解离速度较慢，如发生出血，可以输注血小板进行治疗。

黄岚教授：目前，GPI药物在STEMI/NSTEMI患者中应用已有共识，在稳定性心绞痛患者中的应用虽未有定论，但就目前临床经验而言，其临床收益较好。临床上，抗栓与出血可谓“孪生姐妹”，关键在于如何把控其平衡。为进一步分享替罗非班临床应用经验，望以后可通过总结更多案例、经验，进一步提高临床医师抗栓药物临床应用水平。

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