谭文鹏高龄急性下壁心肌梗死围手术期GP

推荐理由

患者为高龄男性，肌钙蛋白有明显升高，其TIMI评分为6分，属高危NSTE-ACS患者，且有高血压危险因素，其临床风险更高，需要强化抗血小板治疗。替罗非班能够实现肌钙蛋白阳性UA/NSTEMI患者急性期、长期显著获益，故予替罗非班强化抗血小板，冠脉内艾卡特?注入后行PCI术，开通病变血管。住院期间未出现出血等不良反应。随访情况良好。

病史资料（男性，82岁，65KG）

就诊时间：-03-11

主诉：胸痛9小时

现病史：凌晨01:40左右睡眠中出现胸痛，持续不缓解，医院就诊，心电图检查示急性下壁心肌梗死。予“阿司匹林mg口服”治疗后，患者胸痛稍缓解，救护车转运入我科。

个人史：生活习惯规律，无烟酒嗜好。

既往史：有“高血压病”病史多年，不规律服用降压药物，具体药物不详，自诉血压控制尚可。有“双下肢动脉硬化闭塞症”病史5年。否认“糖尿病、消化性溃疡、脑卒中”病史。

体格检查：体温：36.3℃，脉搏76次／分，呼吸20次／分，血压/70mmHg。

神志清，急性面容，自动体位。双肺呼吸粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外侧1cm，心界向左扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

实验室检查：TNT0.75ng/ml；BNPpg/ml；心肌酶学：CK.00U/L，CK-MB78.7U/L；生化：Cr76umol/L，K3.88mmol/L，UAumol/L；GLU6.23mmol/L，糖化血红蛋白5.4%；LDL1.66mmol/L，CHOL3.03mmol/L。

心脏彩超：LVEF51%，左室壁节段性运动异常。左房轻度增大，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，左室舒张功能功能减退，左室收缩功能正常低值。

心电图：

胸片：主动脉型心，主动脉硬化、迂曲增宽，两肺纹理稍增强

初步诊断

病症：1.冠心病，急性下壁心肌梗死，KillipⅠ级；2.高血压1级，极高危；3.双下肢动脉硬化闭塞症。

诊断用药：阿司匹林　　mg　　口服（外院）；氯吡格雷mg　　口服；阿托伐他汀40mg口服。

冠脉造影

给药情况：先稀释替罗非班（艾卡特?）为50μg/ml溶液，术前静推10μg/kg即13ml,3分钟完成，然后0.15μg/kg/min静滴泵入维持；肝素U静注。

造影（1）：右冠脉发育细小，无严重病变。

造影（2）：左前降支近段、中段、弥漫病变，狭窄约90%左右，左旋支远段完全闭塞，左旋支中段狭窄约80%左右

分析判断及应对：患者急性下壁心肌梗死，左冠优势型，左回旋支远端完全闭塞，于冠脉内注入替罗非班10ml后行左旋支PCI治疗。

PCI手术

手术过程（1）：XB3.5指引导管，Fielder指引导丝通过左旋支远段闭塞处达左旋支末端。

手术过程（2）：Maverick2.0×15mm球囊8Atm预扩张

左旋支远段6Atm释放XiencePrime2.5×18mm支架一枚，再予8Atm后扩张

手术过程（3）：复查造影，支架扩张充分，无残余狭窄，血流正常。

术前术后对比：

术前

术后

PCI术后及随访

术后用药：术后替罗非班（艾卡特?）以0.15μg/kg/min维持滴注24小时；阿司匹林mg口服qd　　；氯吡格雷mg口服qd；阿托伐他汀20mg口服qn；贝那普利10mg口服qm；美托洛尔25mg口服bid；低分子肝素U皮下注射q12h（艾卡特?滴注完后）。

转归及随访：年3月17日行二次PCI，前降支植入支架二枚。年3月19日出院。出院时一般情况良好，血压/82mmHg，心率64次／分。术后定期门诊复诊，坚持服用阿司匹林mg口服qd；氯吡格雷75mg口服qd；阿托伐他汀20mg口服qn；贝那普利10mg口服qm；美托洛尔25mg口服bid。

病例总结

病变处理及术中应对：本病例左回旋支远端急性闭塞，行急诊介入治疗术，指导导丝通过左旋支闭塞处到达远端，球囊扩张后行支架植入。

GPI用药心得：患者为高龄男性，肌钙蛋白有明显升高，其TIMI评分为6分，属高危NSTE-ACS患者，且有高血压危险因素，其临床风险更高，需要强化抗血小板治疗。替罗非班能够实现肌钙蛋白阳性UA/NSTEMI患者急性期、长期显著获益，故予替罗非班强化抗血小板，冠脉内艾卡特?注入后行PCI术，开通病变血管。住院期间未出现出血等不良反应。随访情况良好。

病例点评

沈卫峰教授：首先，国外指南对此类患者一般推荐2h内进行干预。但限于我们的国情，一般先给予其内科保守治疗，如使用抗血小板药物艾卡特?等，待患者状况稳定后再行干预，否则相对风险较大。其次，对于穿刺策略的选择，高龄患者出血风险高，经桡动脉路径相比经股动脉路径出血并发症发生率明显降低，从另一层面提升了患者临床使用替罗非班的安全性。在我中心，近几年桡动脉路径选择率几乎为％，大大降低了因穿刺部位的出血并发症发生率，提高了手术安全性。

现场提问：我院许多前三叉病变或左主干分叉病变患者选择择期CABG手术，在术前我们会使用艾卡特?作为桥接治疗。此种情况下应用替罗非班安全性如何？此外，某些患者做完搭桥手术返回ICU后，会有ST段抬高的现象发生，有些医师解释为术后痉挛，但心肌酶检查提示CABG后再梗，其具体原因是什么？关于术后停用替罗非班时机应如何把控？

沈卫峰教授：临床上患者的安全性是第一位的，外科手术创伤大，出血问题备受







































北京治白癜风最好的医院在哪里
北京最好白癜风专业医院

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgsyf/6753.html