必读不稳定型心绞痛竟是心肌梗死的预

导读

人类认识冠心病的历史有上百年了，早就知道了心绞痛和心肌梗死。上世纪四十年代才注意到有一种心绞痛介于两者之间，一度被命名为中间综合征。七十年代，才明确定义为不稳定型心绞痛，并阐明了这三者的关系。

什么是心绞痛

心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄到一定程度，于劳力（体力活动时）或精神紧张时，心肌耗氧量增多，但冠状动脉由于狭窄性病变不能相应的增加心肌的血液供应，因而出现相对性心肌缺血；或正常（包括轻度狭窄性病变）冠状动脉在某种情况下发生痉挛，引起管腔高度狭窄，使心血液供应暂时降低到临界限度，而发生的心前区或胸骨后压榨性疼痛。

什么是不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛又称增强型心绞痛、梗塞前心绞痛、梗塞前综合症。多由劳力型心绞痛发展而来，但也有一开始心绞痛发作就呈现不稳定型心绞痛的。其特点是轻微诱因（如轻微活动、情绪改变等）或无诱因，于安静时发生心绞痛，与劳力型心绞痛比较，疼痛的程度加重，频度增加，时间延长，原先有效的硝酸甘油剂量无效或效果不显。

什么是心肌梗死

心肌梗死是由于心肌缺血而引起的心肌局限性坏死。临床上，心肌缺血可出现胸部不适，如胸痛、呼吸困难等，同时伴有缺血性EKG表现。

上述过程可能是一个连续的过程，不稳定型心绞痛介于管腔无血栓和血栓完全堵住的中间状态，恶化就导致心肌梗死，所以可称为心肌梗死的预警信号。

不稳定型心绞痛的分类★

年法国UAP诊治研讨会提出不稳定心绞痛的分类法：1、初发劳力型：近1个月内发作的劳力性心绞痛；2、恶化劳力型：劳力型心绞痛在短期内发作频繁，程度加重，并且硝酸甘油不易缓解；3、静息型：静息时发作的心绞痛；4、梗死后早期心绞痛：急性心肌梗死后1个月内出现的心绞痛；5、变异性：多为休息时候发作，并有心电图短暂性ST段抬高且非急性心肌梗死引起。

★不稳定型心绞痛的治疗

1

抗血小板药物治疗

不稳定型心绞痛发病常是因为冠状动脉粥样硬化的斑块破裂出血，使血小板凝聚。治疗不稳定型心绞痛常应用抗血小板药物，首选阿司匹林治疗，在心绞痛急性期应用mg/d，连用3d，之后维持在75~mg/d之间。如果患者不能应用阿司匹林药物，可选择替代药物噻氯匹定或者氯吡格雷，但是使用时需要注意检查患者血象，如出现有白血球减少或者血小板减少的现象要立即停药。

2

硝酸酯类药物治疗

治疗不稳定型心绞痛，硝酸脂类药物是目前治疗中主要的方法。硝酸脂类药物致使血管扩张，从而减轻心脏的负荷（前后负荷），减少心肌耗氧量，减少心脏做功，平衡心肌的需氧量和耗氧量。硝酸酯类药物可以直接使冠状动脉扩张，解除冠状动脉的痉挛，使侧支循环得到改善，减轻缺血性的疼痛。硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯，5-单硝酸异山梨醇酯是临床上常用的改善心绞痛制剂。

3

钙拮抗剂和β受阻剂治疗

β受体阻滞剂的作用机理是减慢心率，降低负性肌力，降低体循环血压，从而使心肌耗氧量减少。减慢心率是使患者心脏舒张期延长进而使心脏灌注增加，调节缺血性心肌氧供需量失衡，减轻患者的胸痛，减少并发症急性期的发生率及病死率。对于没有禁忌症的患者，β受体阻滞剂可以给所有的不稳定型心绞痛患者，同时β受体阻滞剂可以和硝酸脂类药物联合应用。美托洛尔，阿替洛尔，艾司洛尔，阿罗洛尔等是常用的临床β受体阻滞剂，使用方法有口服及静脉滴注。应用β受体阻滞剂可以减少反复发作的心肌缺血，减少发生心肌梗死。据有关资料显示，钙拮抗剂和β受体阻滞剂治疗混合型心绞痛，有较好的作用，显著抗心绞痛，抗心肌缺血，对合并有高血压疾病的心绞痛患者更为适用。

钙拮抗剂的作用机理是，使外周血管得到扩张，使动脉血压得到降低，使外周阻力得到下降，使心肌手术力得到减弱，使心肌耗氧量得到减少。同时，钙拮抗剂可以使冠状动脉得到扩张，使动脉痉挛得到解除，使心肌供血增加。

4

介入治疗

不稳定型心绞痛，如果出现高危患者应紧急介入治疗。高危患者的表现是：静息心绞痛48h内反复发作；发作持续时间＞20min；心绞痛发作时下降幅度ST段大于1mm；排除急性心肌梗死，肌钙蛋白I或者T升高。有资料显示，紧急介入的治疗效果明显好于非紧急介入的，可以迅速缓解患者的疼痛症状并减低心脏事件的发生。另有资料显示，不稳定型心绞痛患者择期进行手术与PTCA（立即进行经皮腔内冠状动脉成形术）的效果比较，PTCA的效果显着，成功率达%。对于病情稳定的患者要择期进行PTCA，但是不能控制病情的患者要立即进行PTCA。

5

移植手术治疗

冠状动脉旁路的移植手术治疗的前提条件是，左冠状动脉的主干病变已经由冠状动脉造影技术确定，或者左冠状动脉弥漫性的狭窄病变，内科系统治疗不佳，患者不宜介入性治疗。不稳定型心绞痛患者多支病变，并且有左心功能失调，应该选择急诊移植手术，采用冠状动脉移植手术可以是患者血管重建高达82%。如果患者已经确诊为左冠状动脉弥漫性的狭窄病变或者左冠状动脉的主干病变，要首先选择应用冠状动脉旁路的移植术治疗。

院外如何预防及管理不稳定型心绞痛

病情稳定的患者出院后应该继续抗凝和调脂治疗，防止病情复发及并发症的出现，建议选用阳光欣晴冠心病饮食指导服务套餐，通过长期的健康管理随访，加强患者长期药物治疗的依从性，使患者病情得到良好的控制。

不稳定型心绞痛是高危预警信号，预示急性心梗可能发生，必须引起高度警惕，目前发生冠心病的患者越来越多，不稳定型心绞痛患者也越来越多，给患者带来巨大痛苦，万不可掉以轻心。

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