曹小织肾移植术后心肌梗死介入治疗病例分

曹小织肾移植术后心肌梗死介入治疗病例分

　　目前，慢性肾衰竭的发病率在我国呈上升趋势。我国慢性肾衰竭患者数量大、发病率高的主要原因为：我国人口步入老年化阶段，引起肾功能衰竭的原发病发生率增高（如糖尿病和高血压病）。治疗方法有：血液透析、腹膜透析及肾移植。而肾移植被公认为是治疗终末期肾脏疾病的最理想方法。医院之一，移植数量和移植质量均处于全国前列。我院至今已累计肾移植余例，近年来每年的肾移植数量均超过例次。

　　慢性肾功能不全是心血管疾病的独立危险因素。随着临床上肾移植数量的增加，心血管不良事件如肾移植术后心肌梗死也随之增加。近年来，我们科室在肾移植术后心肌梗死介入治疗方面取得较大进步。肾移植术后心肌梗死介入治疗数目达到十几例，且治疗成功率高。下面通过两个病例来分析肾移植术后心肌梗死的治疗。

病例一

　　患者，女性，53岁。因突发胸痛伴恶心、呕吐4小时入院。缘于4小时前活动后突发胸骨后持续性剧烈疼痛，呈压迫窒息感，范围约手掌大小，放射至左手臂内侧、后肩胛骨，伴恶心、呕吐，呕吐少量胃内容物。就诊于我院后查心电图示“部分ST段抬高”。既往有高血压病史13年，血压最高/mmHg，3年前因尿毒症行肾移植术。

　　?入院查体：血压/75mmHg，心率85次／分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，右下腹可见约15cm的手术疤痕。

　　?入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前间壁、前壁心肌梗死；2.高血压病3级（高危）；3.高脂血症；4.糖尿病；5.肾移植术后。入院辅助检查：肌酸肌酶UL/L、CKMBU/L、谷草转氨酶U/L、乳酸脱氢酶U/L、肌钙蛋白50μg/L。术前心电图（图1）：

　　?PCI手术过程：通过Runthrough导丝推送FireStar2.5mm×15mm球囊至前降支（LAD）近中段病变处，由远及近，以10～12atm扩张2次。在LAD中段植入XienceV2.75mm×28mm依维莫斯药物洗脱球囊支架，复查造影示，支架扩张满意，无残余狭窄，无内膜撕裂及血栓形成，血流TIMI3级。

　　术中造影情况（图2、3）；术后复查心电图（图4）；术后肌酐情况（图5）。

　　?术后用药：患者术后常规双联抗血小板（阿司匹林mg＋氯吡格雷75mg每日一次，1年），调脂类阿托伐他汀20mg每日一次，服用1年，免疫抑制剂（吗替麦考酚酯mg3次／日＋他克莫司2mg3次／日）。但患者术后半年出现呕血1天，呕吐咖啡色胃内容物，量约～ml，共呕血7次，诊断“上消化道出血”，给予制酸保胃及止血等处理，双联抗血小板改为氯吡格雷75mg每日一次。

病例二

　　患者，男性，56岁。患者因“突发胸闷3天”入院。入院前3天无明显诱因出现反复胸闷，位于心前区，伴全身乏力，发作时无全身冷汗，无向他处放射，可持续数分钟到1小时左右。症状反复发作，伴双侧肾区不适，就诊于我院泌尿外科，查两次心电图提示：窦性心律；左前分支传导阻滞；急性前间壁、前壁心肌梗死待排。既往史：高血压病史24年，4年前因尿毒症行肾移植术。

　　?入院查体：血压/94mmHg，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率86次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，右下腹可见约18cm的手术疤痕，移植肾区无肿胀、压痛、质中等。查肌钙蛋白46.76μg/L。

　　?入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁、前壁心肌梗死；2.高血压3级，高危；3.肾移植术后。

　　术前心电图（图6）：

　　?PCI手术过程：通过Runthrough导丝推送EMPIRA2.5mm×15mm球囊至前降支（LAD）近中段病变处，以10～14atm扩张2次，在LAD近中段病变处植入Excel2.5mm×36mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架。通过Runthrough导丝推送EMPIRA2.5mm×15mm球囊至钝缘支（OM1）近段病变处，以8～10atm扩张4次，在OM1近段BUMA2.75mm×23mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架，复查造影示，支架扩张满意，无残余狭窄，无内膜撕裂及血栓形成，血流TIMI3级。

　　术中造影情况（图7、8）；术后心电图（图9）；术后肌酐情况（图10）。

　　?术后用药：患者术后常规双联抗血小板（阿司匹林mg＋氯吡格雷75mg每日一次，1年），调脂类阿托伐他汀20mg每日一次，1年，免疫抑制剂（吗替麦考酚酯mg3次／日＋他克莫司2mg3次／日）。

讨论 　　对比我院例肾移植患者不同时间段内死亡原因构成比（年1月～年12月），心血管意外死亡占5.96％。肾移植术后心血管发病率增加可能的原因有：1.慢性肾衰竭患者在肾移植前大部分已经存在心血管危险因素甚或心血管疾病，如高脂血症、糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病及心力衰竭。国内外文献报道，肾移植术后高血压发生率为75％～80％；高胆固醇血症的发生率高达62％～72％；糖尿病的发病率在2％～53％。2.肾移植患者贫血；炎症；氧化性应激；钙、磷代谢异常。3.免疫抑制剂的使用。 　　肾移植术后急性心肌梗死亡率显著增加，冠脉介入能迅速开通罪犯血管，恢复血流，减少了急性心肌梗死致命性并发症的发生，从而改善了患者的预后。此类患者介入治疗，术中应尽可能减少造影剂使用量。近些年我院肾移植术后心肌梗死介入治疗例数达到十几例，治疗成功率高，且术后长期肾功能随访结果与术前相比无明显改变。 　　术后可按照冠心病ABCDE＋双抗治疗。肾移植术后患者，双抗治疗要尤为观注其“双刃剑”。在所观察的病例中，一例出现消化道出血，治疗中停用阿司匹林，予质子泵抑制剂，保护胃粘膜等处理，因女性、体重轻，长期只用氯吡格雷单抗，长期随访无胸闷，胸痛等不适。 　　总而言之，肾移植术后急性心肌梗死威胁患者生命，冠脉介入是挽救患者生命的有效治疗方法。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年03月刊P转载须经授权并请注明出处。

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