冠心病支架术后2枚支架通畅混合性心肌
综检诊断RevisedDiagnosis
1.冠心病支架术后(2枚支架通畅)混合性心肌缺血
双源CTA左冠状动脉弥漫混合型斑块伴管腔轻-中度狭窄前降支远段支架术后
右冠状动脉近中段混合型斑块伴管腔轻微狭窄远段支架术后
2.2型糖尿病★脑多发腔隙性脑梗塞两侧额顶叶皮层下小缺血灶
脑干及右侧基底节区软化灶
双侧颈动脉内-中膜毛糙左侧颈动脉硬斑双眼视网膜动脉硬化Ⅰ期
3.高血压病1级
4.脂肪肝趋势
5.轻度睡眠呼吸暂停综合症
6.浅表萎缩性胃炎伴胆汁反流HP抗体阴性
7.右侧甲状腺结节
8.右肺上叶前段及中叶胸膜下见多发小结节影
9.前列腺增生
10.尿隐血1+
11.颈椎轻度退行性变
12.双眼轻度白内障
13.慢性咽炎
14.骨量减少
15.胆囊切除术后
16.乙型肝炎表面抗体阳性
简要病史HistoryofAdmissionIllness高血压病，服代文控制满意，近一年天冷时咽喉部不适，透气不畅，保暖深呼吸后症状缓解，约15秒，血糖控制不满意，空腹15多，餐后约20多，服拜糖平，无头晕头痛心慌胸闷，少量饮酒（2-3两药酒），戒烟9年，食欲睡眠大小便基本正常，父亲中风76岁去世，母亲40多岁去世，3个舅舅均有糖尿病
年6月体检诊断PhysicalExamination1.冠心病支架术后(2枚支架通畅)夜间无痛性心肌缺血双源CTA右冠左室后支及后降支多发混合斑伴管腔中度狭窄右冠远段支架通畅左冠前降支近中段混合斑伴管腔中度狭窄前降支远端支架通畅回旋支散在钙化斑2.2型糖尿病(控制不满意)脑左侧额叶腔隙性缺血灶视网膜动脉硬化I期3.高血压病1级(控制满意)4.中度睡眠呼吸暂停低通气综合征5.右肺上叶前段及中叶胸膜下见多发小结节影(2-6mm)6.双侧甲状腺回声欠均匀7.尿隐血3+8.前列腺轻度增生9.胆囊切除术后10.乙型肝炎表面抗体阳性。
体格检查PhysicalExamination
身高cm，体重68.9Kg，体重指数25，腹围93cm，臀围96cm，血压/95mmHg,心率68次/分，双肺呼吸音清，心律齐，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检正常，前列腺正常，睾丸正常，阴囊未见肿大。
专科情况SpecialDiagnosis眼科：视力正常，结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，晶状体双侧轻度混浊，玻璃体无混浊，眼底轻度动脉硬化。
五官科：无鼻出血，有打鼾，鼻中隔正常，咽部慢性炎症，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。
化验阳性结果TestPositiveResults空腹血糖(GLU):9.3↑3.9-6.1mmol/L;
餐后2小时血糖:19.9↑3.89-7.77mmol/L;
糖化血红蛋白:8.7C+4-6.3%;
餐后2小时血清胰岛素:34.85;
中性粒细胞分类数:46.4↓50-70%;
嗜碱粒细胞分类数:1.9↑0-1.5%;
乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs):35.96↑;
尿糖:2+↑;
尿隐血:1+↑;
尿高倍:红细胞:1-2；
辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcernCT肺部平扫:右肺上叶前段及中叶胸膜下见多发小结节影，与/06/08老片比较无明显变化，请密切随访。
冠状动脉CTA(双源):左冠状动脉弥漫混合型斑块，伴管腔轻-中度狭窄，前降支远段支架术后。右冠状动脉近中段混合型斑块伴管腔轻微狭窄，远段支架术后。
电脑多导联心电图:窦性心律65bpmQ波改变（IIIIIaVFV4V5V6导联）T波改变（IIIIIaVF）
动态心电图:窦性心律。平均心率是65bpm。最小心率是53bpm，发生于22:12。最大心率是bpm，发生于03:21。大于2.0秒的停搏是0个。室性早搏有0个。室上性早搏有0个。导联1、导联2及导联3Q波改变。
导联3ST段轻度压低伴T波倒置。
肺功能测定:通气功能正常；残/总百分比增大；弥散功能正常。
睡眠呼吸血氧监测:轻度睡眠呼吸暂停综合症
运动平板心电图:平板运动试验可疑阳性。恢复期2分钟：V4V5V6导联ST段压低0.1-0.15mV（上斜型或近似水平型）。
电子结肠镜检查
无痛肠胃镜全身麻醉(含ICU监护):结、直肠检查未见异常
电子胃十二指肠镜检查:浅表萎缩性胃炎伴胆汁反流
眼底摄片:视网膜动脉硬化Ⅰ期双眼轻度白内障
MR颈椎:颈椎轻度退行性变。
MR颅脑:两侧基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗塞；两侧额顶叶皮层下小缺血灶；脑干及右侧基底节区软化灶，建议必要时复查。
MR上腹部肝胆胰脾肾:上腹部MRI检查未见明确异常。
脑血管MRA:颅内MRA未见明显异常征象，建议必要时DSA检查。
超声：1.右侧甲状腺结节建议随访2.双侧颈动脉内-中膜毛糙左侧颈动脉斑块形成3.前列腺增生4.脂肪肝趋势5.胆囊切除术后6.左侧甲状腺、膀胱、胰脾双肾未见明显异常。
双能骨密度：骨量减少
动态血压：平均血压/83mmHg,白天平均血压/83mmHg,夜间平均血压/87mmHg
综合分析Comprehensiveanalysis高血压病1级，血压控制满意，2型糖尿病，空腹血糖9.3，餐后2小时血糖19.9，糖化血红蛋白8.7，空腹胰岛素7.1，餐后2小时胰岛素34.85，尿糖2+，血糖控制不满意，靶器官评价：两侧基底节区、半卵圆区腔隙性脑梗塞；两侧额顶叶皮层下小缺血灶；脑干及右侧基底节区软化灶，较去年加重，脑动脉磁共振未见明显异常，超声双侧颈动脉内-中膜回声毛糙，左侧颈动脉分叉处见13.6×2.2mm强回声（硬斑），眼科检查视网膜动脉硬化I期，尿蛋白阴性，提示存在脑靶器官及动脉血管损害，心电图Q波改变（IIIIIaVFV4V5V6导联）T波改变（IIIIIaVF），动态心电图III导联ST段轻度压低伴T波倒置,运动平板心电图试验可疑阳性，V4-V6导联ST段压低（上斜型或近似水平型），均提示存在心肌缺血，双源右侧冠状动脉近中段多发混合型小斑块，管腔狭窄度小于15%，远段可见支架影，支架内管腔通畅，左侧冠状动脉主干、前降支、回旋支弥漫混合型斑块，管腔狭窄度约30-70%，较去年有所改善，前降支远段可见支架影，支架内管腔通畅，天冷时有透气不畅，无胸闷痛，诊断为冠心病混合性心肌缺血，超声脂肪肝趋势，睡眠呼吸监测提示轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征，较去年有所好转，血红蛋白正常，肝功血脂尿酸正常，处理上严格低盐低糖清淡饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面继续服用ARB代文降血压保护心脑肾靶器官，合适血压/80左右，血糖方面应酬时餐前服用拜糖平控制餐后血糖，加服磺酰脲类亚莫力控制血糖，血糖控制在空腹6.0左右、不超过7.0，餐后2小时8.0左右、不超过10.0合适，万爽力改善心肌供血促进心肌供能,他汀类降脂药可定稳定血管斑块，抗血小板聚集药波立维预防心脑再梗塞，胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，钙离子拮抗剂尼膜同扩张脑血管改善脑供血预防痉挛，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管。
综检建议Final1.冠心病支架术后(2枚支架通畅)混合性心肌缺血
双源CTA左冠状动脉弥漫混合型斑块伴管腔轻-中度狭窄前降支远段支架术后
右冠状动脉近中段混合型斑块伴管腔轻微狭窄远段支架术后
2.2型糖尿病★脑多发腔隙性脑梗塞两侧额顶叶皮层下小缺血灶
脑干及右侧基底节区软化灶
双侧颈动脉内-中膜毛糙左侧颈动脉硬斑双眼视网膜动脉硬化Ⅰ期
3.高血压病1级
4.脂肪肝趋势
5.轻度睡眠呼吸暂停综合症
1-5综合建议：①严格低盐低糖清淡饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证
②用药代文(缬沙坦)80mg1/日
亚莫力2mg1/日（早餐前服用）
拜糖平50mg（应酬时餐前）
万爽力20mg3/日
可定5mg1/日
波立维75mg1/日
硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服
尼膜同30mg2/日
达纳康1片3/日
6.浅表萎缩性胃炎伴胆汁反流HP抗体阴性
建议：平时规律饮食，睡眠保证，回避对胃肠道有刺激的食物，药物方面短期服用胃动力药莫沙必利减少胆汁反流（莫沙必利5mg3/日）。
7.右侧甲状腺结节
建议：超声右侧甲状腺内见2×2mm，较小，甲状腺功能正常，每年检查。
8.右肺上叶前段及中叶胸膜下见多发小结节影(2-6mm）
建议：双源CT胸部平扫提示右肺上叶前段见一直径为2mm微小结节,边界清。右肺中叶胸膜下见多发小结节影，直径在3-6mm之间，下叶外基底段见一直径为4mm小结节影，边界较清，较去年变化不大，CEA正常，肺门结构及淋巴结未见肿大，半年后复查肺CT观察结节大小变化。
9.前列腺增生
建议：超声所见，PSA正常，无排尿困难，不推荐药物，每年检查。
10.尿隐血1+
建议：超声未见肾结石及肾盂积水，多饮水，定期检查。
11.颈椎轻度退行性变
建议:颈3-7椎体边缘见骨质增生,平时低枕睡眠，避免长时间低头位，仰头有保护颈椎作用。
12.双眼轻度白内障
建议：避免长时间眼睛紫外线照射，必要时眼科诊治
13.慢性咽炎
建议：五官科检查所见，平时多喝水，忌辛辣、刺激性食物，定期检查，有症状时五官科诊治。
14.骨量减少
建议：平时适当户外活动,富含钙质及维生素D食物如鲜奶。
15.胆囊切除术后
建议：超声胆囊切除术后，胆总管内径8mm，肝功胆红素、CA正常，每年检查
16.乙型肝炎表面抗体阳性
建议：呈现接种疫苗的反应，说明对乙肝有免疫力。
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