与死神的较量急性心肌梗塞的溶栓治疗

医院内二科(心内科)医院发展和学科建设的需要于年4月组建的学科，我科非常重视对各种常见病、多发病（高血压、糖尿病、肺心病等）的防治工作。对新知识的学习我们孜孜不倦，积极开展新技术，不断邀请省内、国内顶级专家到我科进行教学查房、诊治指导。

专家教学查房

自开科以来，我科已成功治疗“溶栓”近30余案例。年2月19日是医院内二科(心内科)普通的一天，10:40外一科来电急会诊，患者老年男性，68岁，因“头昏、胸闷2小时余”收治住院，入院后ECG示：急性下壁心肌梗死。谢文彬科主任、牛兴栋医生会诊后同意转入我科治疗,建议：1、立即给予口服溶栓前负荷量(阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀钙40mg)2、向患者家属说明病情，签署溶栓治疗同意书后,立即给予“NSml+尿激酶万U”行静脉溶栓治疗。经我科医护人员的积极抢救，患者心电图抬高的ST段于2小时内回降50%,胸痛2小时内基本消失,转危为安。于年2月27日病情稳定出院。内二科医护人员的工作就是与时间赛跑，分秒必争，时间就是生命，时间就是希望，对疾病的准确诊断，才能做出最有效的治疗。

溶栓治疗

急性心肌梗塞溶栓疗法介绍

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。近年来我国呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少万。

在急性心肌梗塞形成和发展过程中都有血栓因素的影响，一部分病人可能在冠状动脉粥样硬化的基础上形成血栓，使冠状动脉闭塞而发生心肌梗塞；有些病人可能是由于冠状动脉持久痉挛而发生心肌梗塞，并在此基础上形成血栓，从而使心肌梗塞的范围扩大。

急性心肌梗塞溶栓疗法:

溶栓疗法就是溶解血栓的治疗方法，即在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶，它们能通过不同的途径溶解血液中的纤维素原及纤维素，从而使血栓溶解。

溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为68%-89%。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间，因此近年来多采取静脉内溶栓。静脉内溶栓治疗不需插管，医院内进行，甚至可在救护车中进行，因此使用更为广泛。它是在短时间内，一般为30分钟内将50万-万单位链激酶由静脉滴入，有效率为50%-90%不等。

溶栓治疗成功的病人，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图好转，心功能恢复过程加快，心肌梗塞范围明显缩小。溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始，越早越好，一般认为如心肌梗塞已超过6小时，则效果较差。

溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命。

急性心肌梗塞溶栓疗法适应症和禁忌症：

溶栓适应症：1、持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2、相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。3、发病≤6小时者。4、若患者来院时已是发病后6-12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5、年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。

溶栓禁忌证：1、两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2、高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(/mmHg)者。3、高度怀疑有夹层动脉瘤者。4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。5、有出血性视网膜病史。6、各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

急性心肌梗塞溶栓疗法溶栓再通的标志:

1、根据冠脉造影观察血管再通情况直接判断。

2、间接判断：①心电图抬高的ST段于2小时内回降50%②胸痛2小时内基本消失③2小时内出现再灌注性心律失常④血清CK-MB酶峰值提前（14小时内）。

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