彭丹丹急性广泛前壁心肌梗死替罗非班应用

病例资料

　　患者，男性，62岁，因“反复胸痛2月余，持续加重14小时”来院就诊。患者自述于年2月初始出现心前区烧灼样疼痛，未予以重视及正规诊治。年04月05日10∶00于当地祭祀时突发胸痛，持续不能缓解，伴出汗，医院，诊断为“急性前壁心肌梗死”并行冠脉造影，造影示前降支完全闭塞，试图开通闭塞支未果，遂于年04月06日00∶25分由送入我院，急诊拟“冠心病、急性广泛前壁心肌梗死”收入我科。 　　既往高血压病史3年，收缩压最高mmHg，规律服用“利血平”1年后停药，未监测血压；发现血糖增高3年，未服用降糖药及饮食控制；否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。有药物过敏史，具体不详。吸烟史40年，每天1包余，饮酒史15余年，已戒5年余。 　　患者心电图示V1～V5导联ST段抬高0.1～0.4mV，“Q波”形成，肌钙蛋白.6pg/mL。 　　通过判断，初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛性前壁ST段抬高型心肌梗死、KillipⅡ级；高血压3级（极高危）。手术过程 　　给予患者肝素U静注，术前造影如图1所示。

　　反复给予患者血栓抽吸，球囊扩张后造影，血流未见明显改善。冠脉内给予患者两次艾卡特?，每次各5mL，再次行血栓抽吸，血流明显改善，TIMI血流可达3级，但造影示血栓负荷较重（图2）。 　　鉴于患者急性广泛性前壁、下壁心肌梗死，KillipⅡ级，血栓负荷较重，不宜植入支架，因此术者决定以0.15μg/（kg·min）滴速持续泵入艾卡特?72小时，择期再行PCI治疗。术后心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联“Q波”形成，V1～V6导联ST段抬高0.1～0.4mV，“Q波”形成，提示患者心肌梗死范围较大。保守治疗期间给予患者波立维75mgqd＋拜阿司匹灵0.1gqn＋阿托伐他汀钙片40mgqn＋美托洛尔23.75mgqd＋培哚普利2mgqd＋低分子肝素钠0.4mLih1/12h。8天后，再次行冠脉动脉造影示右冠血流恢复良好（图3）。

　　术者决定干预前降支。鉴于该患者前降支病变较长、血管较为迂曲，且斑块较硬，长支架通过失败，最终于病变部位串联植入两枚短支架。在植入近端支架时，患者突发急性左心衰，造影示第一枚支架远端出现夹层。IABP支持下植入第三枚支架覆盖夹层，血流恢复TIMI3级，术毕。病例总结 　　病变处理总结：前降支、右冠近段急性闭塞，前降支已干预，未能开通闭塞处且考虑已进入假腔，急诊手术开通前降支闭塞处有一定难度；拟完成右冠的血运重建。 　　术中应对总结：于右冠反复抽吸血栓并冠脉内直接分次注入替罗非班（艾卡特?）5mL，血流复通，但血栓负荷重未植入支架。 　　GPI用药心得：对于急性闭塞病变且血栓负荷重、不宜植入支架的病例，持续泵人替罗非班后可使血栓减少甚至消失，明显改善血流，为择期PCI术创造有利条件，减少慢血流及无复流的发生。

王国宏教授：首先，该患者入院诊断为广泛前壁心梗，并于第一次术中干预RCA，术后推测为前壁、下壁心梗，而最终结局示患者问题出在前壁，提示其罪犯血管为前降支。就其治疗策略而言，第一次手术是否应尝试开通前降支？其次，患者最终室间隔穿孔，是否有可能与术后大剂量四联抗凝血小板有关？

李淑梅教授：首先，就本病例心电图改变及心肌酶学所示，其罪犯血管应为前降支。建议此种情况下，应在IABP支持下，干预右冠之后，尝试开通前降支。如等到术后第8天再行开通，极有可能导致心肌梗死、室壁瘤、穿孔等一系列改变。其次，第一次干预失败，是否与夹层有关？如经验丰富，可采用双导丝技术，努力尝试开通前降支。再者，氯吡格雷即便剂量加倍，依然要4～6h才能起效。因此，在我中心，对于急性心肌梗死行PPCI的患者，会常规全量泵入艾卡特?4～6h，术后再依据患者血栓及出血情况，酌情应用24～72h。此外，艾卡特?冠脉内应用效果明显，尤其在TIMI血流2级以下患者，应用艾卡特?后血流恢复良好。事实证明，患者TIMI血流2级即结束手术，其术后风险及死亡率升高。因此个人认为在下手术台前，一定要保证患者TIMI血流达到3级。

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长按







































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