答案公布急诊病例90明察秋毫，早期

患者男性，36岁，工人，主因间断心前区、手腕针扎样疼痛5个月，再发伴胸闷1小时入院。患者5月前受凉后出现心前区、手腕处针扎样疼痛，可持续1天左右，活动时加重，与体位和呼吸无明显相关，贴膏药后可缓解，间断发作4次，每次性质相似，未规律诊治。入院前1小时起床排尿后症状再次发生，伴胸闷、出汗，无恶心、呕吐，无意识丧失。既往无高血压、糖尿病、心脏病史，无阳性家族史。吸烟史20余年，5－6支/日。就诊查体：体温36.7℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg（双侧），神志清楚，口唇无紫绀，胸部皮肤未见异常。双肺呼吸音清，心率73次/分，心界不大，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。双下肢无凹陷性水肿，未见静脉曲张。胸骨和肋骨无压痛，四肢关节活动正常，脊柱无压痛。就诊时心电图见图1；心肌标记物CK-MB2.2ng/ml(参考范围0-4.3ng/ml)；MYOng/ml(参考范围0-ng/ml)；TnI＜0.05ng/ml(参考范围0-1.0ng/ml)。

复查心肌标记物示CK-MB21.3ng/ml，MYOng/ml，TnI0.34ng/ml，诊断AMI，急诊行冠脉造影示前降支％闭塞，术中植入支架1枚。术后次日复查心电图（图5），除了T波继续演变外，V1、V2均呈QS型。

AMI的早期诊断一直以来都是接诊医师面临的一大难题。通常是按照AMI的症状、心电图表现以及心肌标记物的升高做出诊断。症状方面，老年人，糖尿病患者，心衰患者、女性经常以不典型症状为主，描述为呼吸困难，出汗，晕厥，上腹痛，颈肩痛，腹泻等“等同症状”，甚至根本没有胸痛。研究表明，将近50%的AMI患者不是以胸痛为主诉就诊，无痛性心肌缺血也高达40%，85岁以上老年人可高达60%。心肌标记物，肌钙蛋白特异性很好，但需要在AMI后3-6hr升高，且经床旁检测也需要15-30分钟，一味地等待心肌标记物的升高，虽保证了诊断的准确性，但很有可能会牺牲了救治时间，使门-球时间延长，延误救治。

典型的AMI的心电图改变是ST-T弓背向上抬高，但其他一些心电图改变也可以帮助做出早期诊断，如本例患者avL导联R波显著低于I导联，胸前导联R波幅度下降或丢失，胸前导联V1的R或r波前不应该有q波（图4），其他提示AMI的心电图改变还有V5或V6的q波消失，胸前导联R波递增不良或逆递增，胚胎型r波、对映性改变等，都应该保持警惕，缩短心电图复查间隔，而不应一味等待肌钙蛋白升高，以免延误患者获得正确诊治的时间。除了根据患者病情随时复查心电图外，还应注意心电图的前后对比。临床上可以发现，单独检视同一患者的2份心电图，均可以判为正常，但两者一比较，就可能会发现某一导联R波下降一半以上（如本例），或者Q波加深等变化。

另外，也应通过某些心电图改变早期识别高危患者。如导联avR，avL和V1可以对映左右冠脉根部，反映了心脏大血管的病变，病情较重，如前壁/广泛前壁AMI伴有avR或V1导联的ST抬高。以STaVR↑STV1↑，预测左主干闭塞的可能性大；以STaVR↑STV1↑，则左前降支受累的可能性大。新出现的左束支传导阻滞，或者在前壁AMI的基础上出现传导阻滞，是累及多支血管的指征。Wellens综合征也可以用于识别不稳定心绞痛患者左前降支近端严重狭窄，需要在患者心绞痛缓解后进行心电图描记，所有Wellens综合征患者左前降支狭窄超过50%，中位数85%，完全闭塞或者几乎完全闭塞者占59%，75%的患者平均在8.5天发生前壁AMI。不稳定心绞痛患者，12导联心电图，avR和V1导联ST段抬高伴其余8个导联以上的ST段缺血性压低的患者中，则71%具有严重的左主干病变或者三支病变。糖尿病患者中常可见这种心电图改变。

18导联心电图覆盖了右心室和左室后壁，有利于提高心电图诊断AMI的敏感性，必要时还可以将胸部电极移动1个肋间检查。

“明察秋毫，见藐小之物，必细察其纹理”。就本例患者而言，或许在第2份心电图就可以确诊

“明察秋毫，见藐小之物，必细察其纹理”。就本例患者而言，或许在第2份心电图就可以确诊。早期诊断，缩短门-球时间，需要细致入微，明察秋毫。

图1时间6:10am

图2时间7:56am

图3时间8:30am

图4时间9:40am

图5次日7:50am

病例来源：医院急诊科

作者：张向阳周倩云朱继红

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