病例分享汪捷猛急性ST抬高心梗伴CT

『推荐理由』该患者急性起病，因急性前壁ST段抬高型心肌梗死转入我院。急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高，心血管死亡风险亦高。冠脉造影结果显示回旋支近段%闭塞，左主干全程钙化狭窄70％，梗死相关动脉为LAD近段，同时累及第一对角支，前降支近段弥漫性病变，狭窄约99%，前向血流TIMI2级，与家属沟通后决定立即做介入治疗。所以选择起效更快的替格瑞洛作为PCI前的预处理，帮助患者尽快开通血管，进行PCI手术。病史资料（男性，44岁，65公斤）

就诊时间：年03月。

患者主诉：因阵发性心前区疼痛4天，加重8小时入院。

现病史：患者缘于4天前无明显诱因出现心前区疼痛症状，性质为压榨性，持续半小时左右，可自行缓解，未系统明确诊治，8小时前上述症状加重，持续不缓解，医院，诊断为急性心梗，给予药物治疗后症状未见明显缓解，急诊送来我院，门诊以急性心梗收入病房。

危险因素：既往发现血压升高病史3年，最高可达/mmHg，未系统明确诊断及治疗。

体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸18次／分，血压/70mmHg。查体：脉搏次／分，呼吸18次／分，血压/70mmHg，一般状态欠佳，急性病容，口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界无明显扩大，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，心率次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软无压痛。

实验室检查：36.55ng/ml，35.55U/L，Scr48.1μmol/L，K+3.8mmol/L，WBC14.22×/L，N83%，HGBg/L。

入院心电图：V1-V3导联病理性Q波形成，T波倒置。

初步诊断

诊断依据：中年男性，因阵发性心前区疼痛4天，加重8小时而入院。肌钙蛋白：36.ng/mL。心电图检查提示V1-V5导联病理性Q波形成、ST段抬高约0.2mv。

病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死急诊冠脉支架植入术后心功能KillipⅠ级高血压病2级。

危险评估：既往明确高血压病史3年余，血压最高/mmHg，未系统降压治疗，平素血压控制欠佳。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqd；4）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg。

冠脉造影

造影时间：年03月（入院当天）。

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素0单位。

造影结果（一）：回旋支近段%闭塞，远端血流TIMI0级。

造影结果（二）：右冠近段70%～80%狭窄，中段60%～70%狭窄，远端血流TIMI3级。

造影结果（三）：左主干全程钙化狭窄70％，前降支开口狭窄90％，回旋支近段弥漫狭窄80％～90％。

造影结论及应对策略：左主干：未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。前降支：近段弥漫性病变，狭窄约99%，前向血流TIMI2级。回旋支：未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。右冠：未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定立即做介入治疗。

手术过程

手术时间：年3月（入院当天下午12点40分）。

术中用药：术中应用肝素0u，造影剂约ml，吗啡3mg静脉注射，艾卡特50ml+0.9%盐水ml缓慢静脉输液。

手术过程（一）：Pilot50导丝在微导管支撑下至前降支远端，退出Pilot50，经微导管送入旋磨导丝。

手术过程（二）：1.25mm旋磨头进行旋磨，退出旋磨导丝，送入BMW导丝至前降支远端，另一根至回旋支远端。

手术过程（三）：选用2.0×20mmMaverick球囊进行预扩张。然后选用2.5×15mmSprinter球囊再次预扩张，复查造影狭窄减轻，但2.5×36mmExcel支架不能通过近段病变。

手术过程（四）：支架定位，于左主干－前降支植入3.5×18mmFirebird支架，支架近段高压扩张。前降支和回旋支交换导丝，回旋支穿支架网眼处2.0×20mmMaverick球囊扩张。

手术过程（五）：左主干－回旋支以2.0×20mmMaverick球囊与左主干－前降支以3.0×15mmQuantumMaverick球囊进行对吻扩张。回旋支开口－近段植入2.5×33mmFirebird支架，左主干-回旋支以2.5×33mm支架球囊与左主干－前降支以3.0×15mmQuantumMaverick球囊进行对吻扩张。

手术总结：术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

PCI术后及随访

术后给药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg；瑞舒伐他汀钙片10mgqd。

出院心电图：

术后随访：随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例分析：该患者急性起病，因急性前壁ST段抬高型心肌梗死转入我院。急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高。冠脉造影结果：回旋支近段%闭塞，左主干全程钙化狭窄70％，梗死相关动脉为LAD近段，同时累及第一对角支，所以选择起效更快的替格瑞洛作为PCI前的预处理，帮助患者尽快开通血管，进行PCI手术。严重钙化病变显著增加6个月及3年支架内再狭窄和再次血运重建风险。在严重钙化病变时使用更有效的抗血小板药物，如替格瑞洛，可能改善患者预后，预防支架内血栓形成。

经验分享：急性心肌梗死行直接PCI治疗，指南推荐替格瑞洛mg负荷剂量口服（ESC/EACTS指南，STEMI患者：替格瑞洛mg负荷剂量，90mgbid维持，推荐用于无禁忌证的患者），快速达到血小板抑制，减少支架内血栓发生。替格瑞洛作为一种新型的抗血小板药物被欧美多项指南中均作为各类ACS的Ⅰ类推荐，尤其对于亚洲人群，相比氯吡格雷的局限性来说，起效快，失效快等特性更能满足临床需求，同时又保证了良好的安全性。对于急性心梗等中高危患者及血栓风险较大患者，更应该作为首选。

医师介绍

汪捷猛，男，主任医师，医院，心内科副主任，年11月出生。中国医科大学硕士研究生毕业。93年、99年、07年多次赴日本研修心脏介入技术，现在从事心血管内科临床与研究，具有丰富的临床经验和扎实的临床技能，在国家级专业杂志上发表论文数十篇，9年获得吉林省科学进步三等奖一项。目前主要致力于心脏介入工作，如冠状动脉造影及支架植入术、人工心脏起搏器植入、快速心律失常射频消融术、先天性心脏病介入封堵术等。近年来完成各种心脏介入手术0多例，积累了较丰富的导管室经验和介入技巧。现任吉林省心电学会常务理事等职务。

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