病例分享唐碧急性下壁心肌梗死一例
一、病例简介
病例资料：患者女性，64岁。
主诉：突发胸闷伴恶心、呕吐4小时。
入院日期：年03月27日。
现病史：入院前4小时于活动后出现胸部闷胀不适，伴恶心、呕吐，全身大汗，医院，行心电图示：II、III、AVF导联ST段抬高，诊断为“冠心病急性下壁心肌梗死”，给予阿司匹林肠溶缓释片、氯吡格雷各毫克口服，患者胸闷症状有所缓解，随后转入我院入住我科。病程中患者有头痛、头晕，无发热，无咳血，无意识障碍，无呕血，无反酸，无腹痛黑便，大小便正常。
既往史：否认“高血压、糖尿病”病史；否认“脑梗塞、脑出血”病史。
个人史、婚姻史、家族史均无特殊。
二、入院检查
体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压/75mmHg，正常面容，神清，心肺腹均未查及明显异常。
心电图
实验室检查
血常规：WBC：13.85*/L，RBC：4.53*/L，HB：g/L。
血生化：ALT：29U/L，AST：49U/L，GLU：4.95mmol/L，CR：56umol/L，CHO：5.75mmol/L，TG：3.12mmol/L，HDL：1.29mmol/L，LDL：3.90mmol/L。
心肌标志物：CK：U/L，CKMB：42U/L，CTnI：0.33ug/L。
凝血功能：PT：10.8s，INR：0.97。
尿常规：正常。
三、初步诊断
入院诊断：
冠心病
急性下壁心肌梗死
诊断依据：
1.患者，老年女性，64岁；
2.此次系“突发胸闷伴恶心、呕吐4小时”入院；
4.心电图：窦性心律II、III、AVF导联ST段抬高；
5.血CKU/L，CKMB42U/L，CTnI0.33ug/L。
鉴别诊断
主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。
急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变。
急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
四、治疗方案
药物治疗
1）阿司匹林肠溶片mg口服QD
2）氯吡格雷片75mg口服QD
3）阿托伐他汀钙片20mg口服QN
4）美托洛尔缓释片23.75mg口服QD
5）低分子肝素钙U皮下注射Q12h
非药物治疗-血运重建
急诊PCI(LAD近中段60%狭窄，LCX中段60%狭窄，右冠远端以远完全闭塞)
治疗效果评估
1、临床症状：无胸闷、胸痛发作，无恶心呕吐
2、临床指标：心肌酶谱正常，心电图下壁导联ST段回落；BNP正常
3、心超：无明显室壁运动异常
五、最终诊断
诊断
冠心病
急性下壁心肌梗死PCI术后
后续治疗方案
冠心病二级预防药物应用
低盐低脂饮食，适量活动
定期门诊随访，定期复查：1年左右复查冠脉造影或冠脉CTA。
六、专家点评
该病例为典型的急性下壁心肌梗死病例，处理较为及时，急诊介入，开通血管，治疗效果较好。建议如下：
1.对于ST段抬高型心肌梗死，在早期诊断时不应该强调心肌酶，心肌酶要做一定解释，患者不应该等心肌酶出现再溶栓，虽然对心肌梗死的诊断很重要，但是对ST段抬高型心肌梗死不应强调心肌酶，要强调时间够不够，如果查出来再诊断一段时间，可能要耽误2个小时。
2.溶栓和再灌注都是讲客观之间的差别，应强调以指南为依据。
3.对心肌梗死应该有一个诊断，这对于心肌梗死诊断是常规的，应该更完善一些。
点评专家：杨新春首都医科医院
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