急性冠脉综合征伴心房纤颤治疗
房颤，临床最常见的心律失常，经常与急性心肌梗死并存。据报道，急性心梗病人2.3-21％出现房颤。急性心梗患者中既往发生的房颤占大约1/3，其他新发生的房颤大约占2/3。近些年来，早期再灌注治疗（溶栓和PCI）的广泛使用以及β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II抑制剂的使用使心梗后房颤的发生明显减少。但是，随着人口老龄化和房颤会随年龄升高而增多，房颤仍然是急性心梗频繁发生且令人困扰的并发症。医学网转载请注明1.ACS的房颤机医学网转载请注明制急性心梗时发生房颤的可能机制是局部动脉狭窄或闭塞导致心肌急性缺氧或坏死、低血钾、心包炎症、左室舒张压和左房压升高、血流动力学障碍和自主调节失常。这些机制可能独立存在，也可能并存，也可能重叠在其他基础病上，例如心肌病、心脏瓣膜病、或是慢性肺病。医学网转载请注明急性心梗患者发生房颤的独立危险因素包括年龄，入院后的心率升高，房颤病史，左室肥大，心衰和左心功能障碍。此外，发生房颤的患者常伴有高血压，糖尿病，心肌梗死，冠状动脉多支病变，心肌损伤标志物水平较高，再灌注治疗后血流TIMI3级以下。医学网转载请注明2.ACS合并房颤的预后医学网转载请注明一旦发生房颤，由于快速心室率、心室不规律充盈、心房收缩缺少，通常会出现血流动力学恶化。医学网转载请注明急性心梗后发生房颤对疾病的预后仍有争议，一些研究证实了房颤是死亡率增加的独立因素，另一些研究结果不支持。然而，最近的一项系统回顾和荟萃分析，包含43研究和例患者，表明不论房颤类型（持续性或新发的），AF对于MI患者在住院期间、短期（30天）、中期（30天到1年）、长期（1年）的死亡率有高度风险，即至少提高40％。增加的危险包括猝死和非猝死性心源性死亡两方面。即使校正了年龄，糖尿病，高血压，既往心梗病史，心脏衰竭，冠脉再灌注治疗后，新发房颤对预后仍是不利的。此外，近期的一项大规模研究显示，急性心梗新发房颤患者30天后的死亡率风险最高。医学网转载请注明除了增加死亡率，急性心梗合并房颤患者可能出现再梗死、心源性休克、心力衰竭、和心律失常的可能性比较大，可能出现更严重的心脏功能和冠状循环血流动力学障碍。医学网转载请注明最后即使出院时房颤转复窦性，急性心肌梗死合并房颤也会增加后续“自发”心房颤动的风险，而且也会增加住院期间和随访期间缺血性卒中的风险。医学网转载请注明3.ACS合并房颤的治疗医学网转载请注明在急性心肌梗死合并房颤的临床对照试验文献证据不足，所以这类的处理基本上是在实践基础上建立的。在许多情况下，此类心律失常患者耐受良好，无需特殊治疗。医学网转载请注明一些情况下，快速房颤导致血流动力学障碍和心衰，需要及时治疗干预。适当控制心室率是最重要的治疗方法，无论是口服还是静脉注射的β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂都可以选用。急性心肌梗死和房颤可造成左室功能障碍和心衰，有负性肌力作用的β-受体阻滞剂或钙拮抗剂可能导致心脏泵功能的进一步损害。在这种情况下，可以通过静脉给予洋地黄和/或胺碘酮控制心室率。医学网转载请注明对于血流动力学不稳定和顽固性缺血的患者药物不能完全控制心室率时推荐紧急的直流电复律。需经食道超声首先排除左心房血栓。除了电复律，胺碘酮可用于血流动力学情况稳定的转复。由于它的负性肌力作用影响有限，因此是抗心律失常药物的首选。相反，IC类抗心律失常药物对于急性心梗患者不被推荐。ATHENA研究是一项双盲，安慰剂，平行对照试验，评价决奈达隆mg，2/日，对于预防冠心病房扑和房颤患者心源性因素导致住院和全因死亡的风险，结果显示决奈达隆降低全因死亡率，心源性住院风险和首次ACS事件。然而，在ACS患者中使用决奈达隆的经验是有限的，因此该药物不推荐使用。医学网转载请注明4.ACS房颤患者的血栓栓塞、出血评估及抗凝治疗医学网转载请注明ACS合并永久性、阵发性或持续性非瓣膜性房颤患者是一种特殊的亚组，具有较高的缺血、栓塞及出血并发症风险。因为这些事件与包括死亡在内的临床预后是紧密相关的，在对于此类患者的治疗决策应该考虑出现血栓栓塞和出血的风险。医学网转载请注明4.1血栓栓塞的危险分层医学网转载请注明基于最近的ESC指南，中风的危险分层由CHA2DS2-VASc评分决定，这意味着所有ACS患者将有至少1分，因此都可以服用口服抗凝药。超过90％的急性心肌梗死患者接受PCI治疗，同时在非ST段抬高型急性冠脉综合症患者约50-60％接受PCI治疗。两组患者都有双联抗血小板治疗的指针（DAPT）。预防中风事件通常要求应用一段时间的“三联”治疗（双联抗血小板和口服抗凝药）。医学网转载请注明4.2出血的风险分层医学网转载请注明增加患者血栓栓塞风险的临床情况，通常也与增加出血倾向有关，即高龄，女性，肾脏功能障碍和既往有无出血史，尤其是消化性溃疡。因此，使用特定的风险评分(HAS-BLED)来评估房颤患者的出血倾向。在接受三联抗凝治疗的ACS患者，HAS-BLED评分在预测出血的方面有一定预测价值。HAS-BLED评分目前推荐用于房颤ACS患者的出血风险分层。医学网转载请注明4.3基于血栓栓塞和出血风险的抗栓抗凝药物的选择医学网转载请注明房颤患者“三联”治疗[通常双联抗血小板加抗凝剂，维生素K拮抗剂(VKA)的INR目标值2.0--2.5之间]短期应用是有必要的，通常为BMS植入后1个月和DES植入后3-6个月。ACS患者合并房颤无论是何支架类型，三联时间是6个月，然后选择抗血小板药物(氯吡格雷或阿司匹林)加上一个抗凝(“双重”疗法)继续治疗长达12个月,最后终身抗凝治疗。在急性心肌梗死的二级预防中维生素K拮抗剂被证明是与阿司匹林具有一样的疗效。正在进行的研究和基于专家共识等更多的迹象表明可能在不久的将来，新型口服抗凝剂(NOACs)可能作为替代维生素K拮抗剂在临床中应用。医学网转载请注明与指南相悖的是,在临床实践中使用“三联”疗法目前较少。临床决定使用抗血小板还是抗凝时要权衡栓塞与出血风险。在ACTIVE-A实验中，在有效预防房颤患者中风和体循环栓塞方面，阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板优于单用阿司匹林。然而在ACTIVE-W研究中，双联抗血小板效果不如应用华法林有效。医学网转载请注明从这些数据和ACS后3个月中风率相对较低这个事实看来，当出血风险高时，对于CHA2DS2-VASc评分为1时的稳定择期PCI的非瓣膜房颤患者，推荐单独使用双联抗血小板或维生素K拮抗剂加氯吡格雷服用12个月。非瓣膜性房颤合并ACS患者，不论支架类型，“三联”疗法治疗4周,然后“双联”治疗持续至12个月。在CHA2DS2-VASc评分是1和出血风险高时，支架血栓风险较低者可以考虑单独使用双联疗法。所有情况都可随后采用单独口服抗凝治疗。然而，CHA2DS2-VASc评分高的患者首先应考虑“三联”治疗，其次是“双联”疗法，最后单独口服抗凝治疗。医学网转载请注明虽然最近在三联治疗中允许进一步使用小剂量新型口服抗凝药，但最新的来自血栓工作组、EHRA、EAPCI、ACCA等机构都没有提供特异性的数据。医学网转载请注明因此，对于ACS合并房颤的患者，建议进行血栓栓塞事件和出血的评估，并选择抗凝治疗。对于ACS合并房颤的患者，应该根据个体化的血栓栓塞事件分层（卒中风险：CHA2DS2-VASc评分）来预防血栓栓塞事件，并决定是否需要抗凝治疗；根据出血风险分层（HAS-BLED评分）来决定抗凝水平或非维生素K拮抗剂口服抗凝策略的选择；采取措施减少出血并发症（支架选择、介入入路及随后的短期或长期双联抗血小板治疗）。最终，具有中重度血栓风险（CHA2DS2-VASc评分≥2）的房颤患者，应适当给予口服抗凝药（维生素K拮抗剂或新型口服抗凝剂）降低卒中或栓塞的风险。医学网转载请注明总之急性冠状动脉综合征合并心房颤动的管理建议如下：对于ACS合并已存在或新发房颤的患者，推荐使用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂进行心率控制，而严重左心室功能紊乱的患者建议使用胺碘酮和/或洋地黄。房颤伴血流动力学不稳定者，需要迫切给予DCCV。恢复窦律除了DCCV还可考虑胺碘酮。而其他抗心律失常药物对于急性心梗患者可能是有害的。根据患者出血、卒中和栓塞风险给予充分抗凝治疗，通常需要双联抗血小板和抗凝治疗一段时间。转自医学网。
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