预激综合征,诊断心肌梗死的另一个线索温故

心肌梗死的心电图变化多端，潜藏着丰富的信息。这些信息，可能是无症状性心肌梗死的线索。让我们从一个病例开始谈起……

作者：林高峰单位：医院心血管内科本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

常规的冠心病诊疗过程

57岁男性，合并长期的糖尿病和高血压病史，因“静息状态下胸痛伴恶心、呕吐4小时”入急诊室就诊。此前，患者曾间断出现胸痛症状，但程度较轻，可自行缓解。平素长期服用卡维地洛（25mg，1日2次）进行降压治疗，服用二甲双胍（mg，1日3次）进行降糖治疗。入院后体格检查无明显异常，实验室检查结果提示心肌标志物肌钙蛋白升高，达0.ng/ml（正常界值0-0.ng/ml）。心电图可见II、III、aVF、及V5、V6导联ST段抬高及I、aVL和V2导联ST段压低，此时患者的PR间期正常（见图1）。图1入院心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死患者被确诊为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），立即予双联抗聚（阿司匹林+氯吡格雷）及吗啡镇痛治疗。随后，被送往导管室行冠脉造影及再血管化，冠脉造影结果证实了之前的诊断，在闭塞的右冠状动脉（RCA）置入一枚药物洗脱支架。

奇特的心电图改变

术后，患者的胸痛症状迅速缓解，然而故事还没有结束。术后复查心电图出现了另一种改变（见图2）：下壁导联（II、III、aVF）T波开始倒置，这符合心肌梗死的心电图变化。此外，还出现了PR间期缩短、QRS波时限增宽及QRS波起始部的Δ波，符合典型的Wolff–Parkinson–White（W-P-W）综合征。图2术后心电图出现W-P-W综合征

预激综合征作为心肌梗死的诊断线索

所谓预激综合征即心脏内存在房室旁道，由于电活动经房室结传导时存在延迟，而房室旁道不存在，因此来自窦房结的激动可首先通过旁道下传激动心室，从而形成心电图上的预激综合征三联征，即上文说的PR间期缩短（＜ms）、QRS波时限增宽（＞ms）和QRS波起始部的Δ波。因此，有人把正常传导通路比喻为心脏电活动的“乡间小道”，把旁道比喻为“高速公路”。

图3预激综合征示意图无疑，心脏的正常传导系统和旁道都需要冠状动脉供血，因此心肌缺血可能影响正常传导系统和旁道的功能，出现如下几种情况：?当旁道供血的冠状动脉梗死而正常传导系统的供血动脉无异常时，导致旁道的传导功能或传导速度下降，可能使原有的显性预激综合征消失，若梗死严重，旁道功能完全丧失，不可恢复时，相当于预激综合征得以治愈，但恰好只有旁道供血动脉梗死的情况可遇不可求。?当为正常传导系统供血的冠状动脉梗死而为旁道供血的冠状动脉无异常时，正常传导通路功能受影响，出现不同程度的传导阻滞，而旁道的传导占主要作用，此时可能出现预激成分增大，或者隐匿性预激变为显性预激。?当为正常传导系统供血的冠状动脉和为旁道供血的冠状动脉均出现缺血梗死时，两个传导通路的功能均受影响，房室结和旁道都可能出现不同程度的传导阻滞，此时根据二者受影响的程度可能出现预激成分增大或减小。如果正常的传导通路和旁道都因缺血严重出现不可逆的坏死时，将会出现三度房室传导阻滞。图4（A、B）另一篇文献报道的心肌梗死后心电图出现典型的WPW综合征

总结

如上所述，在发生心肌梗死时，心脏正常传导系统和旁道的功能可能出现不同程度的改变，从而导致一系列心电图改变，这些改变是除ST-T改变之外诊断心肌梗死的可能线索。同时，心肌梗死也导致隐匿的房室旁道得以显现。其实，预激综合征和心肌梗死的心电图诊断还有更复杂的内容，我们留待后文分解吧……参考文献：[1]LiuR,ChangQ.ThediagnosisofmyocardialinfarctionintheWolff-Parkinson-Whitesyndrome.IntJCardiol.;(3):-4.doi:10./j.ijcard..10..[2]BensonDW,CohenMI.Wolff-Parkinson-Whitesyndrome:lessonslearntandlessonsremaining.CardiolYoung.;27(S1):S62-S67.doi:10./S.[3]deCastroRLJr,deAlcantaraLimaN,daCostaLinoDO,BannonSF.ConcealedWolff-[4]Parkinson-WhiteSyndromerevealedbyacutecoronarysyndrome.AnnNoninvasiveElectrocardiol.:e.doi:10./anec..[5]KayaMG,OzdogruI,YarliogluesM,InancT,DoganA,EryolNK.CoronaryischemiainducedWolfParkinsonWhitesyndrome.IntJCardiol.;(1):e3-4.预览时标签不可点

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