郭云萍高龄心肌梗死患者PCI手术治疗案例

患者类型

√心衰患者

√呼吸困难患者

出血与缺血风险评估

GRACE风险评分项目得分年龄：50-59岁41心率：50-69次/分3动脉收缩压：-mmHg34肌酐水平：0.40-0.79mg/dL4Killip评级：Class心肌酶水平升高：是14ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：31-33.9%7血肌酐清除率：＜15Ml/min39收缩压：-mmHg1心率：≤70次/分0性别：男0是否心力衰竭：是7既往血管疾病：是6糖尿病：否0得分：极高危（60分）

本病例抗血小板策略的重点

●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；

●GRACE研究分析指出高龄、女性、心衰、出血病史及肾功能不全与出血风险独立且高度相关；

●ACS是导致心力衰竭的常见病因；

●心衰时，血液处于高凝状态，易诱发血栓事件；

●ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗；

●ACS患者应综合分析出血和缺血风险，及不良反应，优化抗血小板策略。

援引指南或证据

●Sino-Grace研究中出血的危险因素。

●PLUTO-CHF研究显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低充血性心力衰竭患者的血小板活性。

●丹麦一项大规模临床注册研究也显示，对于接受非介入治疗合并心力衰竭的心肌梗死患者，应用氯吡格雷抗血小板治疗能使患者全因死亡率下降约14%。而其他抗血小板药物在ACS合并心力衰竭患者中的疗效与安全性还有待进一步研究证实。

病史资料（男，59岁）

就诊时间：年11月24日。

主诉：突发胸憋痛2小时余。

现病史：患者于今晨5时左右睡眠时突然出现胸憋胸痛，以左前胸部为主，伴大汗，无肩背部放射痛，持续不缓解，自服阿司匹林不缓解。诊断后考虑急性心肌梗死，立即给予口服阿司匹林mg，替格瑞洛片mg负荷剂量后入我科导管室，患者自发病以来，精神，食欲可，大小便正常，体重未明显增减。

体格检查：体温36.8℃，脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压/50mmHg；神志清楚，查体合作，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

实验室检查：白细胞6.10×/L，红细胞4.01×2/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L，中性粒细胞百分率74.2%，血清钾3.80mmol/L，血清钠3mmol/L，血清氯.8mmol/L，血清钙2.30mmol/L，血清肌酐76.0μmol/L，血糖7.81mmol/L，丙氨酸氨基转移酶44.0U/L，天冬氨酸转移酶.1U/L，总胆固醇3.51mmol/L，甘油三酯1.63mmol/L，高密度胆固醇0.87mmol/L，低密度胆固醇1.90mmol/L，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶.1U/L，乳酸脱氢酶U/L，а-羟丁酸脱氢酶U/L，肌红蛋白47.05ng/ml，肌钙蛋白T2.ng/ml，超敏C反应蛋白10.10mg/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.05~0.1mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低。

彩色超声诊断报告：左室舒张末前后径48mm，左室收缩末前后径35mm，左室射血分数48%，室间隔厚度9/11mm，左室后壁厚度9/12mm，主动脉根部内径28mm，升主动脉内径32mm，左房前后径34mm，右室前后径14mm，右室流出道25mm，左房轻大，左室壁阶段性运动异常，左室心尖部局部室壁瘤形成可疑，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，胸腔穿刺未见明显积液。

造影及手术过程

冠脉造影示冠脉分布呈右优势型，右冠脉近段狭窄约70%，中段%闭塞，前降支近段斑块，狭窄最重50%~60%，回旋支近端狭窄70%，远端狭窄90%，颈动脉造影未见明显异常；同台行右冠脉PTCA+支架置入术，追加肝素钠U，送入JR4.0指引导管，PILOT50导丝在微导管支撑下通过右冠脉病变，交换导丝，送入TREK2.5×20mm球囊预扩张，右冠脉由远至近串联置入3.5×36mm支架，17atm，送入高压球囊后扩张，右冠脉开口近段置入Gureater4.0×15mm支架，16atm；加压包扎，安返病房。嘱多饮水，术肢制动，定时松绑。

术中用药：肝素；

PCI术后及随访

术后心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联回落至基线。

术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；

病例总结

患者术后出现呼吸困难的不良反应，听诊双肺未闻及明显干湿性啰音，考虑气急与替格瑞洛片有关，给予更换为氯吡格雷片抗血小板聚集。

用药体会

对于呼吸困难的ACS患者，PCI术后抗血小板治疗需谨慎，需要在疗效和安全性中间找到一个合适的平衡点，使用氯吡格雷有很好的疗效，安全性也可以保证。

医院及科室介绍

医院始建于年，隶属太原钢铁（集团）有限公司，医院、医院、卫生部冠心病介入诊疗培训基地、山西省烧伤救治中心。医院实行集团化管理，在太原城区设有三个院区，总床位数0张。迎新街综合院区以肿瘤和微创治疗为特色，是医院发展的领航者；尖草坪院区为医院心脑血管疾病诊治中心，胜利桥院区为山西省烧伤救治中心，“两翼”并驾，各具特色，医院整体形成了“一体两翼”的发展架构。医院现有职工人，其中正高级专业技术人员人，副高级专业技术人员人，研究生导师18人。医院以科学发展观为指导，以构建和谐社会为出发点，坚持“以人为本、诚信服务，医院”的办院总则，突出“科技兴院、人才立院、质量建院、管理强院”的四大战略重点，坚持以病人为本，以职工为本，以实现人的社会价值为手段，以培养和吸引优秀人才为基础，注重内涵建设，提升医疗、科研、教学水平，依法治院，全面提高人才、技术、科研、教学、管理、服务、文化、生态、信息化九大品位。立足太钢，面向太原，辐射全省，确保基本医疗，满足特需服务，以职工家属对医疗服务的满意度换取职工对企业的忠诚度，把承担社会责任作为企业的一项重要使命。为太钢职工及家属和省城人民提供优质、便捷、经济的医疗服务。投资近5亿元在迎新街院区建设的面积为6.5万平方米的综合住院大楼年11月投入运行。新院区建设中突出了数字化、园林化、人性化的特点，将医院建筑智能化、医疗设备数字化、医院信息系有机结合，形成了现代化运营体系，院区绿化面积达到43%，共有18间层流手术室，其中百级3间、万级15间，腔镜手术室5间、骨科手术室5间、一体化手术室2间以及全院级PACS系统。

医师介绍

郭云萍，医院心内科住院医师。从事心血管的临床、科研、教学4年。擅长顽固性心衰，冠心病，高血压急症、心瓣膜病、心律失常等疾病的治疗。

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