急性广泛前壁心肌梗死并发心原性休克患者急



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病史资料（男，56岁，65kg）

就诊时间：年7月。

主诉：突发胸痛1个半小时。

现病史：一个半小时前突发胸痛，伴大汗、全身湿冷，疼痛性质剧烈且持续不缓解，由急救车送至我院急诊。

危险因素：长期大量吸烟史。

既往史：十二指肠溃疡30余年，自诉已愈；双下肢静脉曲张10余年；否认高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病。

个人史：吸烟30余年。

体格检查：意识清楚，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，四肢厥冷；血压约60/30mmHg，脉搏细速；听诊心音极低，心率约次/分；双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音，双下肢不肿。心电监护示窦性心律，心率次/分，频发短阵室速，血氧饱和度85%~90%（鼻导管5L/min）。

实验室检查：0.01ng/mL；7U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.1g/L。

急诊心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、aVR导联及胸前导联ST段明显抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段镜像性压低，出现右束支传导阻滞图形。

初步诊疗

诊断依据：突发胸痛不缓解，心电图可见aVR导联、胸前导联及侧壁导联广泛ST段抬高，出现休克体征，心电监护可见室性心律失常。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死、心原性休克、心律失常、频发室早、短阵室速。

危险评估：急性广泛前壁心肌梗死并发心原性休克、室性心律失常、梗死相关血管极有可能是左主干或前降支近段，极高危患者，死亡率极高。

给药情况：1）吗啡5mg皮下注射；2）利多卡因50mg静脉推注；3）多巴胺6μg/（kg·min）持续静脉泵入；4）阿司匹林mg即刻嚼服；5）氯吡格雷mg即刻嚼服（我院急诊药房无替格瑞洛）。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位。

造影结果（一）：左主干体部%完全闭塞，前向血流TIMI0级。

造影结果（二）：右冠脉中段30%~40%节段性狭窄，后降支中段60%~70%节段性狭窄，前向血流TIMI3级，但是RCA没有向LCA提供侧支保护。

造影结论及应对策略：无保护左主干急性闭塞，前向血流TIMI0级，右冠脉存在轻中度狭窄。立即经右股动脉植入IABP，立即开通左主干。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：追加肝素单位，冠脉内注射替罗非班共30ml，术中持续静点替罗非班共50ml。

手术过程（一）：6FEBU3.5GC到左冠脉口，RunthroughGW至LADd，欲送SionGW进LCX保护无法到位。

手术过程（二）：2.5×15mm球囊预扩张并予替罗非班冠脉内注射，前向血流恢复至TIMI2级。

手术过程（三）：于左主干-前降支置入3.5×33mm支架，前向血流TIMI3级。

手术过程（四）：3.5×15mm非顺应性球囊后扩张，尝试送Pilot50GW进入LCX未果，遂放弃LCX。

手术过程（五）：支架扩张充分，前降支前向血流TIMI3级，回旋支前向血流TIMI1级。

手术总结：

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgqd，至今；替格瑞洛90mgbid，术后第2天至今；依诺肝素钠60mgq12h，至术后5天；替罗非班静脉泵入至术后72小时；泮托拉唑40mgqd；琥珀酸美托洛尔47.5mgqd；阿托伐他汀钙20mgqn。

术后第9天转出CCU时心电图：

术后情况：术后第七天拔除IABP，术后第二十天停用多巴胺，术后第二十四天病情平稳出院。

随访结果：1个月后复查超声心动图，EF45％，EDD60mm，LA42mm。随访至今患者可耐受室内一般活动，夜间可平卧入睡，未再发作明显胸痛。

病例总结

1.减少时间延误是STEMI患者实施再灌注治疗的关键，该患者FMCtoBalloon时间仅为80分钟，及时并积极的介入干预是挽救其生命的关键保障。2.STEMI患者合并心原性休克是直接PCI的Ⅰ类适应证，但在真实世界中，由于心原性休克的极高死亡率往往让医生和家属瞻前顾后。对于这类极高危患者，不要轻言放弃，术前冷静的处理是能够赢得上台机会的。3.尽管指南推荐对心原性休克患者首选完全血运重建，但左主干急性闭塞病变异常凶险，在患者生命体征不稳定的情况下，介入策略应化繁为简，尽快开通左主干至前降支血管保住性命；对回旋支不必强求，否则缺血时间过长在台上就可能出现室颤等恶性并发症。

医师介绍

周力，医学博士，首都医科医院心脏中心主治医师。从事冠心病的介入治疗及心力衰竭发病机制的基础研究；近五年以第一作者身份发表核心期刊论著17篇，SCI论著3篇。多次受邀于欧洲Euro-PCR和日本CCT大会上进行病例报告。

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