病例分享刘然青中年再发心肌梗死治疗两

『推荐理由』两例患者均为NSTEMI，既往因急性心肌梗死行急诊介入治疗，造影提示多支病变，多支血管置入支架。虽然患者术后规律服用阿司匹林+氯吡格雷，但仍未减少缺血风险，患者本次再发心梗，心功能受损，属于高危患者群。住院期间检测CYP2C19均为慢代谢，考虑患者使用常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）可能存在低反应性，使得血栓形成风险增加。该两例中年男性患者，在首次发作心肌梗死时年龄相对较轻，但冠脉病变严重，多支、重度狭窄至闭塞，反复心梗发作。对于该两例患者，因冠脉病变复杂，术者需在介入治疗过程中尽量达到完全血运重建，并在围术期应用强化抗栓治疗减少发生再梗和支架内血栓的风险，提高患者生存质量。病史资料

患者基本信息：

既往PCI具体情况：

查体及实验室检查：

入院心电图：

辅助资料——UCG：

辅助资料——血小板聚集率、氯吡格雷相关基因检测：

初步诊断

诊断和危险评分：

给药情况：

Case1冠脉造影

造影时间：入院第四天。

case1造影结果（一）：左主干末端50%狭窄，前降支开口75%狭窄，中段支架内闭塞，回旋支与第一钝缘支发出处95%狭窄。

case1造影结果（二）：右冠脉后三叉处75%狭窄。

case1造影结论及应对策略：左主干末端50%狭窄，前降支开口75%狭窄，中段支架内闭塞，回旋支与第一钝缘支发出处95%狭窄，右冠脉后三叉处75%狭窄。治疗决定尝试开通前降支闭塞，同时行回旋支介入。

case1手术过程

手术时间：入院第四天。

术中用药：肝素单位。

case1手术过程（一）：导丝通过前降支闭塞球囊预扩张完成；导丝通过回旋支预扩张完成。

case1手术过程（二）：回旋支植入支架（Resolute2.5mm×14mm）；回旋支分叉对吻扩张；前降支－左主干植入支架并后扩张完成（Resolute2.5mm×18mm，Resolute3.0mm×30mm，Resolute3.5mm×30mm）。

术前造影（一）：

术后造影（一）：

术前造影（二）：

术后造影（二）：

Case2冠脉造影

造影时间：入院第四天。

case2造影结果（一）：前降支弥漫病变，近段50%狭窄，第一钝缘支近段70%狭窄。

case2造影结果（二）：右冠脉近段闭塞。

case2造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：前降支弥漫病变，近段50%狭窄，第一钝缘支近段70%狭窄，右冠脉近段闭塞。治疗尝试开通右冠状动脉闭塞。

Case2手术过程

手术时间：入院第四天。

术中用药：肝素单位。

case2手术过程：导丝通过右冠闭塞球囊预扩张完成，由远及近植入支架5枚（Firebird2.5mm×18mm，Firebird2.75mm×33mm，Firebird3.0mm×33mm，Firebird3.5mm×33mm，Firebird4.0mm×18mm）后扩张完成。

术前造影：

术后造影：

PCI术后用药及随访病例总结

病变特点及应对：1）描述：该两例患者都是中年男性，在首次发作心肌梗死时年龄相对较轻，但冠脉病变严重，多支、重度狭窄至闭塞，置入多枚支架进行血运重建。即使在此基础上给予规范抗血小板药物阿司匹林+氯吡格雷，仍未降低再发缺血的风险，第二例患者年再发心梗，导致心功能恶化。因此，两例都是轻龄反复心梗患者，血栓风险极高。2）分析：对于该两例患者，因冠脉病变复杂，术者需在介入治疗过程中尽量达到完全血运重建，并在围术期应用强化抗栓治疗减少发生再梗和支架内血栓的风险，提高患者生存质量。

用药经验：1）临床用药P2Y12受体抑制剂时，作为医生我们首先考虑的是患者的缺血事件风险和冠脉病变情况，同时应评估出血风险。2）如患者缺血风险高，出血风险相对低，更加积极、更加强有力的抗血小板药物是及时行血运重建或未行血运重建患者的重要治疗策略。3）替格瑞洛用药注意事项：①如患者出现小出血事件，如牙龈出血、皮肤粘膜出血、少量鼻出血事件，可不必停用或更换替格瑞洛。②在服用替格瑞洛过程中的轻度呼吸困难，可观察至1周，一般呼吸困难会改善。但如中-重度呼吸困难患者建议停用并换药。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐的现实意义。快速起效、不经肝脏代谢，能够为急诊或复杂冠脉病变患者提供更加强有力的抗血小板作用，减少血栓事件和死亡风险。

指南推荐：年PLATO关于NSTE-ACS亚组研究表明NSTE-ACS患者能够从及时的血运重建中获益，而术前使用替格瑞洛能够在此基础上较氯吡格雷进一步改善缺血预后，而出血风险无差异。年AHA/ACC非ST段抬高型ACS患者管理指南中推荐在拟行PCI患者中可选用替格瑞洛，证据等级ⅠB；如拟行早期介入治疗，替格瑞洛优选于氯吡格雷，证据等级ⅡaB。年ESC/EACTS心肌血运重建指南亦推荐在NSTE-ACS拟行PCI患者群中，在阿司匹林基础上首选替格瑞洛，证据等级ⅠB。

医师介绍

刘然，主治医师，博士。目前就职于首都医科医院急诊危重症中心，在临床工作中积累经验，擅长冠心病及PCI抗栓治疗，能够独立处理心脏危重症等突发事件。至今发表文章多篇，参与编译《临床抗栓药物治疗指南》、《美国冠心病诊断与治疗指南》等。年被《中国心血管医师》评为优秀青年医师。多次参加院内外演讲，年获得“安贞风采”演讲大赛冠军，同年参评北京市政府、北京市卫生局“十佳宣讲团”成员，年获安贞精英科普争霸赛“精英奖”。参编北京市卫生局主办《生命的故事》系列丛书。

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