急性心肌梗死治疗策略溶栓与PCI的正

傅向华李伟

医院

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是冠心病的一种严重临床类型，是心原性猝死的主要病因，因其发病率、致残率和病死率高，已经成为严重威胁人民健康的重大公共卫生问题，直接经济负担过亿元，严重增加社会负担，是慢性非传染性疾病的主体和防控工作的主战场。同时，心梗又是急诊再灌注治疗效果最好、临床和社会获益最大的可救、可治的重大疾病，尤其是成功的早期再灌注治疗决定着患者的预后和疾病的转归。另一方面，心梗又是时效性很强的急诊重症。“时间就是心肌，时间就是生命，特别是在早期，时间就是大片心肌”，以最短的时间完成梗死相关动脉再通与心肌再灌注，以最小的创伤得到最大的治疗获益，是心梗急诊治疗的目标，不仅可以挽救更多患者的生命，而且可以维持患者更高的生活质量，并减轻国家、社会和家庭的经济负担，极具社会医疗价值。那么，如何缩短心肌总缺血时间，以尽早、完全、持续恢复心肌水平的有效再灌注呢？这里强调“五早”，即早发现（组织建立基层社区急性心肌梗死救治网络，提高STEMI早期识别能力）、早诊断（提高基层医生对急性胸痛的诊断和鉴别能力，对STEMI做出早期诊断）、早治疗（就地即刻溶栓、规范化抗栓抗凝、预防STEMI早期低血钾性恶性室性心律失常、溶栓结合PCI）、早转运（医院较近者行直接PCI治疗、医院较远者先溶栓后早期转运）、早康复（强调fromhospitaltohome，做好心血管康复治疗及随访）。上述“五早”的核心是第一地点、第一时间、第一速度、第一效果地提高再灌注成功率，减少无复流并发症，提高生活质量，改善远期预后。

溶栓治疗的优点体现在时间方法的优势上，可以在任何时间、任何地点进行，溶栓后血流能达到TIMI3级的比例约60%，心梗3小时内溶栓治疗的效果与PCI类似，但其缺点主要是再梗死及卒中的发生率较高。我们推荐：发病早期（≤3h）来院、不适合介入治疗、导管室占用、无导管室、血管入路困难、介入治疗有延误、转运距离过长、FMCtoBalloon时间90min及PCI开始时间比溶栓延迟1h的情况下应首选溶栓治疗，但溶栓后应尽快行冠脉造影检查，必要时补救PCI治疗。

PCI治疗的优点体现在血管开通的效果优势上，其血流能达到TIMI3级的比例约80-90%，且再梗死及卒中的发生率较低，但其缺点主要是受导管室数量的限制，医院必须配备有经验的介入医生团队方可开展。我们推荐：技术熟练的PCI中心、发病3h来院、溶栓存在禁忌证（尤其是颅内出血高危者）、高危STEMI、诊断有疑问的情况下应首选PCI治疗。

综上，没有时间就没有效果，这是前提；没有效果也达不到目的，这是结果。因此，如何将溶栓治疗的时间方法优势与PCI治疗的血管开通效果优势整合起来，是目前亟待解决的重要课题。

在溶栓药物的选择上，我国很多地区仍以非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶为主，失去了黄金窗口机会。ESC-STEMI指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（I，B），不推荐采用非特异性纤溶酶原激活剂。重组人尿激酶原是新型的特异性纤溶酶原激活剂，III期临床试验结果表明其具有理想的血管开通率和良好的安全性。有效性方面，尿激酶原50mg的冠脉造影开通率TIMI2+3级为76.36%，TIMI3级为59.09%，而尿激酶的TIMI2+3级为47.57%，TIMI3级为33.98%。安全性方面，尿激酶原50mg脑出血和死亡等严重不良事件的发生率均低于尿激酶，尤其是与溶栓药物直接相关的脑出血的发生率明显低于尿激酶。

STEMI患者溶栓后，如未予充分的抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板、凝血和纤溶系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”。因此，我们强调：溶栓后必须抗凝，无论特异性及非特异性纤溶酶原激活剂，持续性的抗凝抗栓是必须、必要的！只溶栓不抗凝危险度极高！直接PCI术前用过普通肝素者，PCI术中根据ACT测定值必要时追加普通肝素，并可考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为60U/kg；未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为U/kg。低分子肝素不能替代普通肝素！

替格瑞洛是直接起效的P2Y12受体拮抗剂，无需肝脏代谢激活，较氯吡格雷更快速抑制P2Y12受体的效应。著名的PLATO研究结果表明：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管死亡、心梗和卒中的复合终点，且不增加总体大出血风险。ESC上公布的PLATO研究的亚组分析结果表明：无论是否出现心衰，与氯吡格雷相比，使用替格瑞洛的患者发生临床不良事件的风险更低。两组间的出血风险相近。

在STEMI-PCI开通血管方面，要深刻认识血管、血流、灌注三者之间的关系。血流重于血管！灌注重于开通！无血流的开通等于不通！无灌注的血流等于不流！STEMI-PCI要以恢复心肌灌注为目的，而不是仅仅以开通大血管为目的，高血栓负荷时尤其要重视保护心肌，保护侧支，与其开大血管堵小血管还不如不开大血管，此时不放支架为好。

总之，STEMI的治疗要强调一个“早”字，再灌注治疗的方式主要为溶栓和PCI两种，应根据病人情况、医院情况、医生情况等合理选择首选溶栓、首选PCI、溶栓联合PCI等策略，最终目的都是为了恢复有效的心肌再灌注，以挽救濒死心肌、保护心脏功能、改善临床预后、降低死亡率。

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