病例分享陈立娟急性非ST段抬高心肌梗



『推荐理由』本病例为急性非ST段抬高心肌梗死患者，冠脉特点为严重三支病变，GRACE评分为高危，行冠脉造影发现：左主干开口50％，前降支近段长病变最重狭窄80％，伴钙化，回旋支近段最重狭窄90％，右冠近段50%狭窄，中段80%狭窄，远段95%狭窄，累及后三叉。治疗策略选择分次手术，首先处理右冠和回旋支，2月后处理左前降支。本病例查血栓弹力图ADP抑制率为17%，AA抑制率为19.2%，需要更积极的抗血小板治疗，与阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板治疗。病史资料（男，74岁，75kg）

就诊时间：年6月

主诉：因“反复胸闷，心悸10年，加重10天”入院。

现病史：10年前，活动后出现胸闷、心悸，休息3-5分钟可自行缓解，未予重视，10天前，活动后再次觉胸闷，休息难以缓解，为医院治疗。

危险因素：高龄，男性，高血压，抽烟。

既往史：高血压10余年。

个人史：抽烟史40年，20支／日。

入院检查

体格检查：T：36.5℃，P：72次／分，R：16次／分，BP：/75mmHg。神清，精神可，查体合作，自动体位。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.84ng/ml；Scr81μmol/L，K+3.22mmol/L；WBC7.11×/L，N72.9%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF病理学Q波，广泛导联ST-T异常。

GRACE评分：高危。

其他资料：ADP抑制率17%，AA抑制率19.2%。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息3-5分钟自行缓解，缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病非ST段抬高心肌梗死KillipⅠ级；2、高血压病3级极高危型。

危险评估：高龄，男性，伴高血压，抽烟，且ST-T段改变，TNI升高，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）立普妥20mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院第二天

造影用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

左冠造影：左主干斑块浸润开口50％，前降支斑块浸润，近段长病变最重狭窄80％，伴钙化，累及对角支，中段70%狭窄；回旋支近段最重狭窄90％。

右冠造影：右冠近段50%狭窄，中段80%狭窄，远段95%狭窄，累及后三叉。

造影结论及应对策略：左主干斑块浸润开口50％，前降支斑块浸润，近段长病变最重狭窄80％，伴钙化，累及对角支，中段70%狭窄；回旋支近段最重狭窄90％右冠近段50%狭窄，中段80%狭窄，远段95%狭窄，累及后三叉。经与家属沟通，分次手术，首先处理右冠和回旋支。

手术过程

手术时间：入院第二天凌晨4点45分

术中用药：替罗非班0.4μg/ml。

手术过程（一）：6FJR4RunthroughBMW至RCA，PD远段，植入支架Partner2.5×18mm至右冠远段。

手术过程（二）：再植入支架3.0×18mm至右冠中远段。

手术过程（三）：6FEBU3.5RunthroughBMW至LAD，LCX远段，植入支架Partner2.5×29mm至LCX近中段病变处。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；蒙诺10mgqd；可定20mgqd。

术后心电图：

术后血常规检查：

第一次术后随访心超结果：年8月随访：三个月后复查超声心动图，EF65％，LVDd50.8mm。PG35.5mmHg随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

第一次术后随访冠脉造影结果：左主干斑块浸润开口50％，前降支斑块浸润，近段长病变最重狭窄80％，伴钙化，累及对角支，中段70%狭窄；回旋支近中段原支架内无再狭窄，右冠近段50%狭窄，原支架内无再狭窄。

经讨论并征得患者家属同意，行左前降支手术治疗。

手术过程：6FEBU3.5指引导管，RunthroughBMW导引导丝至LAD，D1远段，球囊SprinterLegend2.5×20mm与左前降支病变处，预扩张，植入支架Excel2.75×36mm至左前降支近中段病变处，扩释支架，与NCSprinter3.0×12后扩张，造影结果无残余狭窄。

第二次随访：心超结果：年5月随访，1年后复查超声心动图，EF76％，LA3.6mm；RV2.4mm；LVDd43.3mm。病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

冠脉造影结果：左主干斑块浸润开口及体部60％，左前降支斑块浸润，近段原支架内无再狭窄，累及对角支，中段70%狭窄；回旋支近中段原支架内无再狭窄，右冠近段50%狭窄，远段原支架内无再狭窄。经讨论并征得患者家属同意，行血管内超声支持下左主干介入手术治疗。

手术过程：6FEBU3.5指引导管，RunthroughBMW导引导丝至LAD，D1远段，球囊SprinterLegend2.5×20mm与左前降支病变处，预扩张，植入支架Excel2.75×36mm至左前降支近中段病变处，扩释支架，与NCSprinter3.0×12后扩张，造影结果无残余狭窄。

术中IVUS结果：

第三次随访：心超结果：年6月随访：2年后复查超声心动图，EF71％，LA3.7mm；RV2.4mm；LVDd44.0mm。病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

冠脉造影结果：左主干斑块浸润，原支架内无再狭窄，左前降支斑块浸润，近段原支架内无再狭窄，回旋支斑块浸润，开口60%狭窄，近中段原支架内无再狭窄，中段85%狭窄，右冠近段50%狭窄，远段原支架内无再狭窄。经讨论并征得患者家属同意，行左回旋支介入手术治疗。

手术过程：6FEBU3.5指引导管，RinatoSion导引导丝至LAD，LCX远段，球囊Voyager2.0×15mm；ScoreFlex2.0×10mm至左回旋支病变处，预扩张多次，造影结果20%残余狭窄，TIMI血流3级。

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；蒙诺10mgqd；可定10mgqd；倍他乐克缓释片47.5qd。

病例总结

病变类型：本病例为急性非ST段抬高心肌梗死患者，冠脉特点为严重三支病变，GRACE评分为高危，行冠脉造影发现：左主干开口50％，前降支近段长病变最重狭窄80％，伴钙化，回旋支近段最重狭窄90％右冠近段50%狭窄，中段80%狭窄，远段95%狭窄，累及后三叉。治疗策略选择分次手术，首先处理右冠和回旋支，2月后处理左前降支。本病例查血栓弹力图ADP抑制率为17%，AA抑制率为19.2%，需要更积极的抗血小板治疗，与阿司匹林，替格瑞洛双联抗血小板治疗，但患者因经济及其他因素，服药依从性差，支架植入术后3月换用氯比格雷，1年后复查左主干病变加重，血管内超声引导下行左主干支架植入，2年后复查，回旋支病变加重，与Scoreflex双钢丝球囊扩张，经超声心动图随访，患者心脏心室腔无明显扩大，心功能无明显下降。患者虽无明显支架内再狭窄，但冠脉病变进展性加重，考虑与氯比格雷抵抗相关。

抗血小板用药：1）急性非ST段抬高患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高；2）严重三支冠脉病变复杂，血栓风险高，死亡风险高；3）血栓弹力图ADP抑制率为17%，AA抑制率为19.2%，血栓风险高；4）合并其他临床危险因素：心电图高危，GRACE评分高，肌钙蛋白阳性；5）2年随访，虽无明显支架内再狭窄，但冠脉病变进行性加重。

医师简介

陈立娟，医学博士，副主任医师，医院。长期从事心血管专业工作，临床经验丰富，擅长高血压，冠心病诊治及心血管内科危重病症抢救。目前主要从事冠心病介入诊疗工作，主持及参加国家级课题4项，主持完成省级课题1项。已发表包括SCI论文10余篇。









































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