张占修急性ST段抬高性心梗补救性PCI

病史资料

　　患者，男性，64岁，因劳动突发胸痛，医院行心电图检查提示前壁导联ST段抬高，考虑急性前壁心肌梗死，当时心肌酶谱正常，予以阿司匹林mg、氯吡格雷mg口服，瑞替普酶18mg溶栓治疗，肝素泵入，后出现牙龈出血，停用肝素。复查ECG未见ST段回落，仍有胸痛症状，为行冠脉造影入我院。既往体健，吸烟史30余年。

　　P78次／分，BP/73mmHg，右肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率78次／分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部未见异常，双下肢无水肿。心肌酶谱：TNI＞25ng/ml；CK-MBng/ml；MYo＞ng/ml；NTpro-BNP44ng/l；D-dimer56ng/ml；心电图：窦性心律V1～V6异常Q波心电监护可见频发室早，短阵室速。心脏彩超：左室节段性运动异常，左室舒张功能减低，EF47％。初步诊断为急性广泛前壁心梗killipⅡ级。

诊疗过程

　　术前给予氯吡咯雷mg＋质子泵抑制剂＋呋塞米20mg静推＋盐酸胺碘酮注射液0.15g静推＋0.9％Nacl38ml+0.6g盐酸胺碘酮注射液静滴。另给予肝素U。左冠造影：LM无狭窄，LAD近段50％～60％偏心狭窄，中远段动脉硬化改变30％左右狭窄，血流TIMI3级；LCX无狭窄，血流TIMI3级。右冠造影可见RCA中段弥漫性病变30％～50％狭窄，血流TIMI3级。

　　依据造影结果考虑溶栓再通，患者出现急性左心衰表现，考虑心梗面积大所致心功能不全，予以新脑利钠肽（新活素）纠正心衰，替罗非班（艾卡特?）0.15ug/（kg?min）维持静脉泵入36小时，强化抗血小板聚集预防再闭塞，择期复查冠脉造影。术前鞘入肝素U。复查左冠造影：LM无狭窄，LAD近段50％～60％偏心狭窄，中远段动脉硬化改变30％左右狭窄，血流TIMI3级；LCX无狭窄，血流TIMI3级；左冠血管内超声：经导丝顺利通过LAD近中段病变到达远端，IVUS提示：远段肌桥，近中段斑块负荷大于70％，可见内膜撕裂片（图1）。左冠行PCI：经导丝送3.0mm×33mm雷帕霉素药物支架至LAD近中段病变处，高压球囊扩张，复查造影及IVUS见支架贴壁满意，无内膜撕裂，TIMI血流3级。术后复查左冠血管内超声及术后造影（图2）。

　　术后检验：血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、离子及心肌酶均未见明显异。术后给予阿司匹林mg＋氯吡咯雷75mg＋阿托伐他汀40mg＋贝那普利5mg。术后一月随访患者无不适症状，体力恢复理想。

病例总结

　　1.对于STEMI，尽早进行再灌注治疗已成为共识。如无直接急诊PCI条件或可能造成延迟，可首选静脉溶栓治疗，然后行转运冠脉造影。

　　2.对于造影证实大块栓塞、慢血流或无复流、血栓并发症的患者GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂可作为紧急处理。

　　3.对于血栓负荷较重的患者，行血栓抽吸结合GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂治疗可取得良好效果。

　　4.对于已获得血流TIMI3级有负荷血栓的患者，可在强化抗栓后采取延迟支架植入，以减少无复流及慢血流的发生。

　　5.对于STEMI，延迟PCI如结合IVUS可更有利于判断斑块性质、管腔面积，狭窄程度等，达到优化PCI目的。

病例点评

邱健教授：张教授分享的是一个非常复杂的病例，做了IVUS后发现病变非常明显，狭窄率也较高，我同意植入支架。但并不是所有病变做IVUS后都要植入支架。所以我认为病变部位的功能性评价非常重要。

沈珠军教授：STEMI患者溶栓后或者血栓抽吸后残留临界狭窄是否植入支架，IVUS可以提供一些帮助，血管狭窄程度、斑块负荷能提供比造影更明确的信息，有助于帮助术者决定是否植入支架。对于狭窄临界程度的易损斑块要不要支架治疗，如何治疗仍是个问题。药物强化治疗包括大剂量他汀和抗栓治疗也许可以稳定斑块，避免再次发生心脏事件，介入大夫应该记住的是，介入治疗是手段，药物治疗是基础。

曾玉杰医师：关于易损斑块，可直接根据IVUS进行评价。但最新文献证明情况并非如此。一根血管上有好几处易损斑块，具体哪一处难以预料。基于此，毫无疑问应选用他汀类药物治疗。严格的药物治疗可以降低心梗发生的可能性。

张占修教授：急诊溶栓失败的患者，若使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，用药时机和用量很纠结。个人认为可采用CRUSADE评分或者GRACE评分，如果缺血风险较高，建议尽量使用替罗非班（艾卡特?）。

本文内容为《门诊》杂志原创内容

出自《门诊》杂志年01月刊P

急性ST段抬高性心梗补救性PCI替罗非班治疗1例

医院张占修

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