功能性T波异常的鉴别诊断

功能性T波异常的鉴别诊断

医院张仲全　佟润国　王会鹏

T波反映了心室的复极过程，心室复极需要心肌细胞代谢及一系列离子运转来完成。因此，凡能影响心肌代谢和离子运转的诸多因素都可能影响T波的改变。T波异常是心电图中最为常见的现象，既可能有心脏器质性疾病，又可能与温度、情绪、植物神经等生理现象有关。本文提供了一种对非特异性T波异常的鉴别方法，但不代表这些试验阳性就完全排除器质性疾患（两者可以并存）。

1.功能性T波异常的命名

年Wasserburger等报告了一组无心脏病证据而有心电图T波异常患者，这类T波改变与种族和情绪、精神异常密切相关，服用钾盐可使T波恢复正常。他们将这类T波改变称为“功能性T波异常”(FuctionalTwaveabnormalition)[1]。此外尚有诸如“T波的正常变异”（Marriott)[2]“非特异性ST-T异常”(Friedberg)[3]、“变异性非特异性T波异常”（高云秋，）[4]、“非病理性T波改变”（宋桂华等，）[5]“良性T波改变”（沈文锦，）[6]等类似的命名，这些命名虽代表了不同人群具有不同特点的T波异常，但其共同点都是缺乏器质性心脏病的证据。我们将这些T波异常统称为功能性T波异常。功能性T波异常较常见，约占正常人群中的0.5～4.2%[7]，且误诊率极高[8]故有必要对此种T波异常进行深入研究。

2.功能性T波异常的发生机制

大多数原发性T波异常是因心室各部位心肌非同步复极所致[7]，功能性T波异常更是如此，但导致复极紊乱的确切机制尚不清楚，有以下几种可能：

2.1与植物神经功能紊乱有关的功能性T波异常

2.1.1交感神经兴奋性增强：包括直立性T波异常，因恐惧、焦虑、

紧张等情绪因素所致的T波异常，β受体过敏综合征等[7][8]。其发生机制可能主要因交感神经活性增高，血中去甲肾上腺素浓度与体液异常程度相关，而与β受体应答性的改变关系更为密切[15]。

2.1.2心室某些区域缺乏交感刺激[7]

2.1.3迷走神经紧张度增高[9][10]

2.2与植物神经功能无关的T波异常：

2.2.1心肌细胞钾离子转移[4]。

2.2.2身体结构正常变异：童稚型T波、两点半综合征、心尖现象[7][11]

此外，尚有人认为此类T波异常有病理意义，例如КаРпман等认为运动员巨T倒置可能是低血钾或儿茶酚胺过多的毒性作用，使心脏发生非特异性坏死性损伤的结果[4]。郭媛等认为健康青年人II、III、avF导联出现ST-T异常是因感染后心肌炎所致[14]。

3.功能性T波异常的诊断标准及分类

凡在以R波为主的多个导联出现T波低平或倒置，但一般健康状态良好，能胜任较大强度的体力劳动，无器质性心脏病的典型症状及客观证据，

亦可除外电解质紊乱及药物所致的T波异常者，再经相应的鉴别试验后，T波恢复正常者，则可诊断为功能性T波异常。

功能性T波异常的分类

3.1根据功能性T波异常的病因分类

3.1.1正常变异：童稚型T波、两点半综合征、心尖现象等。

3.1.2神经、精神性疾患所致的T波异常。

3.1.3心外因素所致的短暂T波异常。

3.1.4原因不明的T波异常。如可排除上述原因的“正常人”T波异常、运动员巨大T波倒置[4]。

3.2根据T波异常与心率的关系又可分为3种类型[7]：

3.2.1与正常或慢的心率相关的T波异常。当心率正常或缓慢时T波显现异常，而心率增加超过某个阈值时T波恢复正常。

3.2.2与快心率相关的T波异常。当心率快速时T波显现异常，心率减慢时T波恢复正常。

3.2.3与心率无关的T波异常。T波异常的出现与消失和心率无关。

各种功能性T波异常的分类及鉴别诊断表见表1

4.鉴别功能性T波异常的常用试验

4.1氯化钾试验[1][7]

试验原理：增加血清钾离子浓度后，可加快心室动作电位时相3的速度，缩短动作电位时间，使心室复极趋于一致，从而消除心室因非同步复极而致的T波异常。

试验方法：10%氯化钾注射液40ml口服，服后30-60min可使T波正常化。

适应证：与心率无关的T波异常，β受体过敏综合征，直立性T波异常，焦虑及各种精神紊乱所致的T波异常。

临床应用体会：

氯化钾试验对多种类型功能性T波异常均有快速扭转作用，几乎无假阳性，对心率无影响，方法简便，可作为功能性T波异常的首选试验方法。国外资料一般用10g钾盐口服，为避免顿服大量钾盐造成室速、室颤和停搏的致命性副作用，我们将氯化钾用量减到4g，但其阳性率可能有所降低。当氯化钾试验阴性时，再做异丙肾试验或心得安试验有时会成阳性反应。

4.2异丙肾上腺素试验

试验原理：Sparks等发现异丙肾具有β肾上腺素能刺激作用而影响心室复极，此作用可被β

受体阻滞剂所阻断[12]。Surawicz等的实验表明异丙肾能加速狗的心肌动作电位时相3，使动作电位发生非均一性缩短，它对缺乏交感神经刺激的区域的动作电位缩短更明显，而使功能性T波正常化[1]。

试验方法：异丙肾注射液1mg，加入5%葡萄糖注射液ml，（每ml含异丙肾2vg）按6vg/min速度静脉滴注，一般4-6min可逆转T波异常。

适应症：与心率无关的T波异常。

临床评价：异丙肾是β受体激动剂，使心率加快，心肌耗氧量增加，

使冠心病患者缺血性心电图改变加重，有利于功能性T波异常与冠心病相鉴别。该试验可作为β受体过敏综合征的诱发试验[13]。我们体会，凡无交感神经兴奋性增高的功能性T波异常均可用此试验使T波正常化。

4.3麦角胺试验

试验原理：麦角胺有明显减慢心率作用，可扭转与快心率相关的T波异常。

试验方法：静脉注射酒石酸麦角胺0.5-1mg或双氢麦角胺0.25-1mg，阳性反应多发生在5-15min。

注意：麦角胺能使冠状动脉收缩，而使冠心病患者T波异常加重，甚至诱发心绞痛，应慎用。

4.4心得安试验

试验原理：从交感神经末稍释放的神经传递介质或给予外源性儿茶酚胺，必须与细胞膜上的相应α或β受体相结合，才能产生生物学效应。β受体过敏综合征的症状与T波异常是由于β受体对激动剂过度敏感而致，β阻滞剂可以增加迷走神经张力，降低拟交感神经的β受体兴奋性，缩短心肌复极时间，因此可以减少Q-Tc值，使异常T波恢复正常[15]。心得安是最常用的β受体阻滞剂，通过静脉注入或口服心得安则可使此类患者的ST-T改变恢复正常。而冠心病的ST-T改变是由于长期慢性缺血而致，一次量的心得安不会对这类T波异常产生立竿见影之效，所以心得安试验多呈阴性。

试验方法：心得安注射液5mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，注射后5-10min可使T波正常化，也可将心得安片20-40mg顿服，一般在服后30-60min内出现阳性反应。心得安试验可使β受体过敏综合征、与快心率相关的T波异常恢复正常。

临床评价：绝大多数β受体过敏综合征在心率增快、心电图有ST-T改变时做心得安试验呈阳性反应。试验阴性者可做氯化钾试验，阳性者仍可诊断本症。器质性心脏病心得安试验多呈阴性，也有少数为阳性，可能因合并β受体过敏所致。

4.5阿托品试验[7][9]

试验原理：阿托品类药物可降低迷走神经张力，又能增快心率，而使迷走神经紧张度过高引起的T波异常或“与正常或慢的心率相关的T波异常”正常化。

试验方法：阿托品注射液2mg静脉注射，注射后3-10minT波可直立。

表1中使功能性T波异常转为正常的其他方法较简单，不需在此解释。

5.试验中的几个具体问题

5.1试验结果的判断

阳性：异常的T波，试验后转为正常。

弱阳性：试验后T波较前明显改善，但未达到正常标准。凡弱阳性者改用另一种试验方法，均为弱阳性者按阳性判断，另一种试验阴性者则按阴性判断。

阴性：试验前后T波无明显变化。

5.2试验方法的选择

请参照表1，根据T波异常所分布的导联及临床特征，大体归类，选择相应试验方法。若T波异常原因不明，则可根据T波异常时的心率来选择试验方法。根据我们的经验，首先做氯化钾试验初选，心率快者加做心得安试验，如心率慢者加做阿托品试验或异丙肾试验。

5.3试验中应连续做心电监护

功能性T波异常试验时转为正常时间不等，且持续时间很短，有时瞬息即逝。一般氯化钾试验典型阳性表现仅几分钟，若按固定时间描记心电图常会遗漏部分阳性反应。

5.4功能性T波异常的诊断应多种试验参照判断

每一例功能性T波异常都有各自不同的发病机制，对各个试验的反应不一，不能仅凭某一种试验结果简单地下结论，有时需两种以上的试验综合全面分析，才能使T波异常的诊断明朗化。（参见表2）

参考文献：

1.WasserburgerR.H，CorlissRJ.Valceoforalpotassiumsaltsin

differentiationoffunctionandorganicTWavechanges.AmJcardio，

；10：-

2.MarriottHJL.Coronarymimicry.normalvariantsandphysiologicpharmacologicandpathologicinfuluencesthatsimulatecoronarypatternsintheelectrocardiogram.Amm.Int.Med.；52：

3.FriedbergCKZagerA."Nonspecific"ST-and-Twavechanges

irculation.23:

4.高云秋张宝慧：运动员心电图巨T波倒置的临床观察，北京医学院学报.（4）：

5.宋桂华赵成英李素荣.非病理性T波倒置，心电学杂志.（2）：

6.沈文锦.良性T波改变的特殊类型心电学杂志.（4）

7.SurawiczB.ThePathogenesisandclinicalsignificanceofPrimaryT-WaveAbnormalitiesIn.SchlantRCHurstJ.Wed.Advancesinelectrocardiography.Newyorkandlondon:GruneandStratton

:P-

8.周勇孙日升.β受体机能亢进综合征46例分析，临床荟萃.（20）：

9.胡雪松董春华.阿托品试验扭转倒置T波，心电学杂志.（2）：

10.邢恒国.关于运动型T波正常化，临床荟萃.（2）：50

11.徐成斌张文博译.冠心病心电图学.北京:科学出版社.:-

12.SparksHVHollenbergMCarrieresetalSympathomimeticdrugsand

repolarizationofventriculurmyocardiumofthedogcardiovaseRes:

13.陈国伟郑宗锷主编.现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社，～

14.郭媛张刚武聂林川等.正常人群IIIIIavF导联ST-T变异的临床意义山东医药.（5）59

15.陈瑾温全莲胡大一等.倾斜试验配合心得安试验对心血管疾病的诊断价值中华内科杂志.（2）：

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