基于手机微信群通讯方式对基层急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)属急危重症，病死率极高，尽早再灌注治疗可挽救濒死心肌，缩小梗死面积，减少心力衰竭发生，降低住院病死率。目前已有较多研究者在探索提供早期再灌注的模式，如中国急性心肌梗死规范化救治项目、区域联动模式、绿色通道模式等。我们将手机群应用于AMI的早期诊断、快速转诊及急救绿色通道服务，大大缩短了AMI患者从发病到球囊扩张的时间。

对象和方法1患者入选

入选标准

入选—医院就诊的符合急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断标准，发病时间4h的患者。

排除标准

发病时间4h，合并严重肝肾脑疾病、严重感染性疾病、严重贫血、活动性出血、全身衰竭及肿瘤晚期等。

急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指征

胸痛发病1h内伴持续ST段抬高，或新发生的完全性左束支阻滞；发病1h仍有胸痛或不适和持续ST段抬高，或新发生的完全性左束支传导阻滞，或合并心力衰竭、血流动力学不稳定；发病1～4h已无明显症状但有持续ST段抬高，或新发生的完全性左束支传导阻滞，或高危患者[3]，患者均签署急诊PCI知情同意书。

溶栓指征

胸痛发病1h内伴持续ST段抬高或新发生的完全性左束支阻滞，年龄75岁，无溶栓禁忌证，拒绝行急诊PCI的患者，均选择注射用阿替普酶(勃林格殷格翰公司提供，药品生产批号：、)溶栓，患者均签署选择溶栓治疗同意书。

未行急诊PCI或溶栓治疗

有急诊PCI或溶栓指征但患者及家属拒绝行相应治疗，均签署拒绝急诊PCI及溶栓知情同意书。

基于手机群的AMI救治模式建立

年1医院院长及心内科主任组织召开了江阴市急性心肌梗死救治群项目工作会议，在移动公司的技术支持下，现场将全市50家社医院的内科、门诊、心电图及住院部的近00名医师全部纳入群，并对所有医务人员进行培训，使每位医生熟练掌握该群的使用方法及工作流程，流程见图1。

图1江阴市急性心肌梗死救治群使用方法和工作流程

3治疗方法

一般治疗

医院给予阿司匹林mg、氯吡格雷mg或替格瑞洛mg负荷量口服，并根据病情予他汀类药物、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等治疗。

再灌注治疗

所有急诊PCI手医院进行，在患者到达我院急诊室后再次确定诊断，签署知情同意书后，直接送至导管室行急诊PCI；选择溶栓治疗的立即予注射用阿替普酶50～mg进行溶栓；拒绝急诊PCI或溶栓治疗的在签署相关文书后收入心脏监护病房予以药物治疗。

4相关定义和观察指标

观察指标：发病-就诊时间，转诊时间，再灌注方式，就诊-球囊扩张时间，入门-球囊扩张时间，病变部位，支架置入部位及枚数，住院天数，住院费用，住院期间患者心功能，住院期间再次心肌梗死、心原性休克、急性心力衰竭、心脏骤停、死亡等心血管事件。

就诊-球囊扩张时间指患医院就诊至开始球囊扩张的时间；入门-球囊扩张时间指到达我院门诊或急诊至开始球囊扩张的时间。

5统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以x±s表示，正态分布的计量资料组间比较采用t检验；计数资料以率或百分构成比表示，组间比较采用χ检验，P0.05为差异有统计学意义。

结果1患者一般情况

年，在我市所有医疗机构就诊的STEMI患者共例，男性例，女性69例，年龄3～86岁，平均(56.7±16.9)岁，前壁心肌梗死90例，侧壁心肌梗死34例，下壁心肌梗死54例；其中例行急诊PCI，4例予溶栓治疗，另有0例因患者原因未行上述治疗，早期再灌注治疗率为88.8%(例/例)。年采用基于手机群的AMI救治模式后，在我市所有医疗机构就诊的急性STEMI患者共例，男性例，女性79例，年龄30～9岁，平均(58.3±18.7)岁，前壁心肌梗死95例，侧壁心肌梗死40例，下壁心肌梗死55例；其中17例行急诊PCI，4例予溶栓治疗，另有14例因患者原因未行上述治疗，早期再灌注治疗率为9.6%(例/例)，见表1。

表1两组患者一般情况及救治情况比较

项目常规救治模式基于手机群的救治模式χ/t值P值时间年年——例数——男性[例(%)](61.)(58.4)0..58年龄(±s，岁)56.7±16..3±18.70..34吸烟史[例(%)]43(4.)46(4.)0..饮酒史[例(%)](1.4)1(11.1)0..肥胖[例(%)]7(15.)30(15.8)0..既往病史[例(%)]高血压75(4.1)81(4.6)0..93高脂血症31(17.4)3(16.8)0..糖尿病6(14.6)8(14.7)0..97冠心病14(7.9)16(8.4)0..脑梗死10(5.6)11(5.8)0..心肌梗死8(4.5)8(4.)0.0.出血7(3.9)9(4.7)0..ST段抬高部位[例(%)]前壁90(50.6)95(50.0)0..下、后壁54(7.3)55(8.9)0..高、侧壁34(19.1)40(1.1)0..发病后4hBNP(±s，pg/ml).±34..4±13.93..发病后4hLVEF(±s，%)43.4±13..8±1.41.0.17cTnI达峰值时间(±s，h)16.4±　..±　...cTnI峰值(±s，ng/ml)76.4±3..3±19.83..药物使用[例(%)]阿司匹林(88.8)(9.6)1..00氯吡格雷/替格瑞洛(88.8)(9.1)1..75他汀类药物(88.)(9.1)1..08低分子肝素(87.6)(91.1)1..88ACEI/ARB(75.8)(83.7)3.5.β受体阻滞剂(73.0)15(80.0)..早期再灌注[例(%)](88.8)(9.6)1..00急诊PCI治疗(86.5)17(90.5)1..7溶栓治疗4(.)4(.1)0..96住院天数(±s，d)8.8±　.47.1±　1.9.0.总费用(±s，元).4±3..8±.6.1.03

注：cTnI：心肌肌钙蛋白I；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂

两组患者总体手术情况比较

采用基于手机群的AMI救治模式前后两年间，男性患者比例、既往基础疾病、心肌梗死部位及急诊PCI比例、手术成功率、支架置入枚数、手术成功率、溶栓比例等差异均无统计学意义(均为P0.05)，见表1、表。

表两组患者手术情况比较

组别例数罪犯血管罪犯血管[处(%)]介入血管[支(%)]置入支架[枚(%)]成功率(%)手术并发症[例(%)]常规救治模式LM9(5.9)8(5.3)13(5.8)1(0.6)LAD6(40.5)6(41.3)96(4.5)(1.3)LCX30(19.6)9(19.4)4(18.5)96.71(0.6)RCA5(34.0)51(34.0)75(33.)96.1(1.3)小计()()6()(3.8)基于手机群的救治模式17LM11(6.5)10(6.1)15(6.1)1(0.5)LAD70(41.5)69(41.8)(43.0)98.6(1.)LCX3(18.9)31(18.8)40(16.4)96.8(1.)RCA56(33.1)55(33.3)84(34.5)98.(1.)小计()a()a44()a98.a7(4.1)a

注：LM：左冠状动脉主干；LAD：左冠状动脉前降支；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右侧冠状动脉；急诊PCI时，仅处理罪犯血管；与常规救治模式比较，aP0.05

3两组患者住院总体情况

年患者住院天数为(8.8±.4)d，年为(7.1±1.9)d(P＝0.);年cTnI达峰值时间为(16.4±.5)h，年为(13.±.)h(P0.01)，见表1。医院转诊至我院时间年为(46.8±14.)min，而年为(65.4±4.8)min(t＝3.，P＝0.)。

4两组患者手术再灌注时间

患者首诊-球囊扩张时间年为(10.3±1.4)min，而年为(18.6±33.9)min(t＝3.，P＝0.)，年入门-球囊扩张时间为(6.3±13.8)min，而年为(76.5±18.3)min(t＝3.10，P＝0.00)。

5两组患者住院期间心血管事件

年例STEMI患者住院期间发生心血管事件例(1.4%)，其中再梗死例，心原性休克5例，急性心力衰竭7例，心脏骤停例，死亡6例；而年例STEMI患者住院期间发生心血管事件1例(6.3%)，其中再梗死1例，心原性休克例，急性心力衰竭4例，心脏骤停例，死亡3例(χ＝4.，P＝0.)。

讨论

循证医学证据表明，尽早行再灌注治疗能有效降低AMI患者的死亡率，是AMI患者治疗的首要原则。无论是选择溶栓治疗还是PCI治疗，都应把缩短发病至再灌注的时间作为首要的考虑因素，但即使在大城市，目前的达标率也不能令人满意，北京地区的早期再灌注率为50.3%。

由于AMI发病的表现形式并不完全一致、早期症状不典型，医院医生的诊断水平、救治条件亦存在差异，往往导致误诊漏诊。本研究旨在探讨在我市建立AMI救治的手机群开展AMI的及时诊断、双向转诊及4h急救绿色通道的这一救治模式后，与原救治模式相比在缩短就诊-球囊扩张时间、入门-球囊扩张时间和住院时间以及降低心血管事件发生率等方面的作用。

年，医院与江阴市50家医院及社区卫生服务中心共同建立了江阴市急性心肌梗死救治手机群这一AMI救治模式，使患者到达急诊室后10～0min即可转至数字减影血管造影成像(DSA)室开始急诊PCI，与之前模式相比可减少手术医生、护士到达急诊室及DSA的时间，同时由于患者的基本信息已通过手机群快速传递，患者从就诊到明确诊断及治疗方案的时间大大缩短，减少了患者从就诊至转诊的时间，这些措施均为患者的快速诊断、快速转诊、早期服用抗血小板药物、缩短就诊-球囊扩张时间及入门-球囊扩张时间提供了便利，因而在本研究中，采用这一救治模式改善了患者预后。

目前我国STEMI指南均强调了AMI的救治模式为急诊-心内科-导管室，我国STEMI患者入门-球囊扩张时间已明显缩短，但STEMI患者的总体预后并未改善。原因之一可能是因为首诊-球囊扩张时间并未明显缩短。很多患者首次就诊于医院，因其医疗技术水平和医疗设备的差异，未能及时明确诊断并予以转诊，影响了发病-球囊扩张的时间。严金川等开展了无缝链接救治模式对急性心肌梗死患者疗效及预后的影响研究，表明该模式能保证STEMI患者及时就诊，明显缩短患者救治时间，缩短患者门-球时间，改善患者心功能。

我们的资料提示，年发病4h内就诊的STEMI患者再灌注率为88.8%，年为9.6%，均明医院及大城市水平。我市自年开展急诊PCI以来，AMI的救治流程日渐合理，急诊PCI技术日臻成熟，年急诊PCI例数近00例，成功率达98%以上，我院全年4h为AMI患者开通抢救绿色通道，所有发病4h内、有急诊PCI指征的STEMI患者，只要患者及家属有急诊PCI意愿的均进行了急诊PCI治疗，因此我市AMI患者的急诊PCI比例极高。现代通信技术的发展为AMI的快速诊治提供了便利条件，手机群具有能快速传递图片、可随时随地获取图片信息、可多人同时阅读信息、几乎无任何附加费用等优势，尤其适合心内科医务人员快速早期诊断AMI，医院及时转诊，因而能有效缩短救治-球囊扩张时间，进而改善STEMI患者预后。

总之，在一定区域内建立急诊及内科医师的手机群，建立STEMI的快速诊断、及时转诊及急诊PCI的绿色通道这一心肌梗死的救治模式，能有效缩短患者首诊-球囊扩张时间，大大改善患者预后，最终提高患者生存率，该模式经济、快速、高效，为区域内AMI患者的救治提供了一种新的模式，值得在其他地区推广应用。

本文来源：中国心血管杂志

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