急性心肌梗死患者案少病历资料但多鉴定意见

本文作者：宋儒亮法治广东研究中心广东省医学会医事法学分会主任

本期编委：官健何伟锋

徐甲于年10月30日22时40分因头晕、头疼、呕吐约1小时，由A医院出诊接入该院门诊就诊，次日收住入院。但该院对此病治疗无效，于当日另入B医院治疗，入院诊断为：“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，以及功能Killips分级Ⅰ级，2.心肌梗死后综合征。”行冠状动脉造影及支架植入术，共计住院17天。因对诊疗护理结果不满意，诉至法院，要求被告A医院承担赔偿责任。一审判决驳回了原告的诉讼请求。原告提起上诉，二审法院认为A医院存在不当的具体医疗行为，对上诉人的不良后果应承担次要责任，上诉人的部分上诉理由成立，应予以支持。

点击查看案例及一审

点击查看二审

点击查看各方意见

这，是从中国裁判文书网下载、经某省高级人民法院二审审医院医疗损害赔偿的纠纷案。

这个案件，可评价的医学争议内容少，裁判文书记录诊疗护理内容更有限；可评价法学争论内容多，但属于新问题新内容的却几乎没有，主要集中在鉴定程序性问题，更多问题落在该如何评价法院审理把关方面。

阅读二审判决书，与当前广东医疗损害赔偿诉讼审理现况相比，有明显差异，既有理念的，更多是认识的，究其核心，差异的根源在于是否认同医案处理水平高低是影响一地医疗质量好坏的独立因素。窃以为，医案处理水平高，利于倒逼一地持续提升和提高医疗质量，反之，亦然。

细读二审判决书，知如下内容：医院共住院18天，时间不算短了。按照病历书写基本规范，病历资料等证据应当很多，但结合本案，在判决书中看到列入法院审查的病历资料等证据，却是太少了。一方面，鉴定以外的证据特别少。最主要原因在于被告的选择。本案被告是住院1天的A医院；住院17天B医院，并不是被告（诉讼角度，申请或者追加B医院可能更利于查清案件事实）。因住院时间短，可能患方提供的证据资料就少，医方举证的病历资料等证据也更少（但不应该如此，毕竟有住院的），一审、二审法院裁判文书记录的证据和内容自然也就少。另一方面，鉴定类的诉求、证据多。一是，有鉴定请求，但未落实鉴定，比如，一审庭审前双方同意申请但某市医学会却答复无法做；后再次协商但患者表示拒绝到省医学会鉴定。二是，“鉴定意见”特别多，其中，患方提供三个[1.伤残鉴定意见书；2.甲法物（）临书鉴字第号鉴定书；3.甲法物（）临书鉴字第号鉴定书鉴定]、医方提供了一个[乙法临医鉴字（(）第号鉴定书一份]、法院委托了一个[丁（）医鉴字第号鉴定书]。“鉴定意见类的证据多”、“鉴定意见类之外的证据少”，就是本案的一个基本特点。

证据类别上呈现“一少、一多”，可推测或者反映什么呢？

众所周知，医疗损害赔偿诉讼案，无论在鉴定还是在诉讼阶段，证据的类型多、数量多、份量多，住院病人就更甚，这是本类型诉讼的基本特点。“仅病历资料证据就厚厚的一大本，法院开庭要用拉杆箱才方便携带”、“拿手提包的是非医疗律师，拿拉杆箱的是医疗律师”，等等，就是生动写照。

正因如此，进行案前准备、观点提炼、证据质证、进行鉴定、确定争议焦点、申请鉴定人或者专家辅助人出庭接受质询、展开辩论、审查裁定、提起上诉等等内容，都是各方当事人进行医疗损害赔偿诉讼要面对或者经历的步骤、过程和事项，尽管如此辛苦、复杂，但这既是此类案件进行的常态、常识、常规，也是此类案件可出彩、显水平、见能力的时间、时段和时候。

但是，这样的过程和博弈在判决中看不到，也感觉不出，反到是有如此强烈印象：其他证据在本医疗损害赔偿案中都不重要，就看、就认“鉴定意见”！如此状况，直接反映当地可能存在如此的审查业态：医疗损害赔偿案，输赢，看鉴定；鉴定，定输赢，其他，都靠边。

如此认识和做法，并不能说完全错误，甚至还有很广的代表性，很大的迷惑性。不指出、不纠正或者不改正，后果是消极的、系统的和全面的，既也不利于提升鉴定能力、树立司法权威，医院管理水平，更不利于改善医患关系。

究其根源，如此认知，至少存在以下三大风险或者误区

第一，立法上对“鉴定”类证据的认识业已出现了革命性转变，但遗憾的是，案件当事各方、案件所在地法院等却仍未明白、未贯彻、未落实。

面对鉴定，三大诉讼法的修改给出了旗帜鲜明态度：变之前的“鉴定结论”为现在的“鉴定意见”，“鉴定”，作为一种证据，其意见最终有无证据证明力以及大小，要结合案件其他证据，并经质证才能予以确定。不再想当然把“鉴定”作为一个结论予以照搬照抄照用了！否则，既不科学，也不合法。既如此，一份鉴定，要实现由“意见的证据”变“结论的证据”，须在法庭平台，通过与其他证据同台较量，由且最终只能由法院裁定认可与否。

面对医疗纠纷，没有鉴定意见，法院的确存在难以处置的顾虑，但太多鉴定也让法院难以取舍，面对选择难困惑。没有选择与太多选择，难都是一样的。化解难题，更多的鉴定并不能解决难题，如同病历资料难看懂一样，鉴定意见也不容易读懂，尤其面对很多本身又似是而非的鉴定意见。化解难题，关键是要法院法官们具有识别并取舍不同鉴定意见的能力和水平，否则，难以胜任的背后就是对医疗损害赔偿的话语权。在这方面，积极进取的态度和做法之一，是借助司法体制改革的东风，或选择具有专业医学背景人员进入法官队伍，庭内设定医事法专门审案小组进行专业审理。成立专门的医事法庭（法院）则最好。如同需要知识产权法院、金融法院等一样，对美好生活有更高追求的国人，生命健康保障也更需要有医事法庭（院）的呵护。

第二，“以鉴代审”的顽疾，在当地、尤其在医疗损害赔偿案审判上仍然光明正大存在，司法权威以及司法对医疗活动的指引功能难以体现。

审判权完全不同于鉴定权。“以鉴代审”被诟病，实质在于审判权被鉴定权取代，审判主导地位缺失了。如此危害是多方面的：一方面，强调只有“结论”、“结果”等才是唯一的、有用的、有效的、有价值的，其他的意义都不大，如此判断非常有害。大的方面，破坏了结果与程序的有机统一；小的方面，比如，助长对“鉴定”的热衷或者迷信，要多、更多、再更多的“鉴定”成为了判断医疗损害赔偿诉讼要不要继续打和能否赢的标准了！？显然，如此认识，不仅存在偏见，甚至存在误导。鉴定意见，只是证据中的一类，并非全部，也非一定最强。另一方面，让案件司法审查功能流于形式。“赢不赢，看鉴定”，如此以来，诉讼平台的价值和司法指引作用就失去了。法官、法院在医患双方权益保护、关系构建和引导、证据取舍与排除、医疗秩序维护等方面的价值、作用和意义，不仅难以显现，而且也全面失守，最后的法律救济转变为法律最后的不救济。

第三，只求最终的“结论”、“结果”，更让医患双方当事人不关心、不注重、不

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgsyy/10805.html