沈成兴教授加强防护规范治疗,急性心梗救

截至目前，新型冠状病毒感染的确诊病例数仍在不断增加，累计数量已超过7万例。为了防控疫情，国家号召民众减少外出，居家隔离；医院延迟或取消专病门诊；多地采取限制出入、限制交通等措施，而这为急性心肌梗死患者及时、有效且安全的救治带来了挑战。由葛均波院士牵头，中国医师协会心血管内科医师分会适时制定了《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第一版）》1，对于特殊形势下，急性心肌梗死患者的转运与救治予以指导，为疫情持续当下患者的规范化管理提供了参考。对于这一专家建议的重点内容及意义，《中国医学论坛报》采访了共识编写专家组成员、医院心内科沈成兴教授。

专家简介

01《中国医学论坛报》：《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第一版）》中第一个需要遵循的原则即为就近原则，这一建议的意义是什么？

沈成兴教授：事实上，就近原则是急性心肌梗死救治的总体原则，无论是否是在当前的疫情期间，“时间就是心肌”，减少患者的转运，尽快给予患者有效的治疗。因此，本共识的首要原则即是就近原则，鼓励急性心肌梗死患者就近就诊、原地治疗，尽量减少患者转运和人员流动。

那在此次疫情防控中，就近原则又多了一重意义。根据最新印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，新型冠状病毒感染的肺炎作为急性呼吸道传染病已经被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠状病毒具有人群普遍易感的特点，其主要传染源是新型冠状病毒感染的患者，且无症状感染者也可能为传染源。因此，最大限度地减少人员流动，即从源头上减少人群与传染源的接触，尤其是无症状感染者的流动，可有效避免疫情的播散。

因此，鼓励急性心肌梗死患者就近诊疗，必要时再转运。

02《中国医学论坛报》：安全防护是防止疫情播散及医护患者感染的关键环节，在急性心肌梗死患者的救治过程中，您认为安全防护应包括哪些方面？

沈成兴教授：原则上伴有发热等其他呼吸道症状的急性心肌梗死患者在发热门诊首诊，若为疑似新型冠状病医院隔离病房，待排除新型冠状病毒感染后，方可转入心脏监护病房。

对于安全防护，简而言之就是全方位切断病毒的传播途径，主要包括几个方面：

首先，确认是否存在传染源，筛查已感染的患者进行分区管理。鉴于存在无症状感染患者，且这类患者同样可能存在传染性，因此，首诊时无论患者是否存在发热及其他呼吸道症状，临床医生均需对患者的近期旅行史、人群接触史等进行细致的询问，同时进行病史采集、体温、心电图、胸部CT、血常规检查等，初步筛查是否感染新型冠状病毒。一旦发现立即上报科主任、护士长，医院上报、会诊流程，做好防护。

其次，切断传播途径，医生和患者的安全防护必须贯穿于诊疗全程，确保全方位、无死角，包括疑似及确诊患者隔离，医患护的严格防护，手术用具和设备的合理配置、应用及严格消毒，院内的标准预防流程实施、接触感染者的医务人员医学观察两周、患者转运过程中进行严格防控等。

在当前阶段，考虑到新型冠状病毒感染的潜伏期长，除外确诊患者，无症状患者也可能具有传染性，这加大了临床在短时间内排除新型冠状病毒感染的难度。因此，在无法及时精准锁定感染患者的情况下，做好严密的防护措施医院发生及散播的关键，需要医患共同警惕。

03《中国医学论坛报》：在此次专家建议中，对于患者的救治提出了溶栓优先的原则，这主要是基于哪些考虑？哪些患者需要进行PCI？在确诊感染患者的PCI过程中，如何更好地避免或者减少医护人员的感染风险？

沈成兴教授：溶栓优先原则主要考虑到在疫情当下，简化治疗，减少相关技术的应用，进而减少患者及医护人员感染的风险。事实上，在时间窗内，对于无溶栓禁忌证的患者，溶栓治疗的效果不劣于PCI。但对于年龄较大、合并症较多、具有溶栓治疗相对和绝对禁忌证或者溶栓失败等患者，可能必须行PCI，具体的诊疗流程如下图所示。

STEMI患者的诊疗流程

（图片来源：《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第一版）》）

NSTEMI患者的诊疗流程

（图片来源：《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第一版）》）

值得指出的是，对于需要行PCI的疑似或确诊感染新型冠状病毒的患者，还可优化流程，以尽量缩短医护人员暴露于感染高风险中的时间，同时也可为后续的患者管理打好基础。对于PCI过程中对比剂的选择，应综合评价患者的具体情况及对比剂的理化性质，选择更加合适的对比剂，提高显影质量和效果，以更快更好地完成PCI，改善患者预后。如高浓度低黏度的对比剂在提供较好显影效果的同时，具有良好的肾脏安全性2，可助力新型冠状病毒疫情期间患者的综合管理。

04《中国医学论坛报》：在疫情期间，哪些患者、什么情况下需要转运？在转运过程中需要注意哪些方面？您认为定点转运对于疫情防控具有什么意义？

沈成兴教授：对于病原学检测阳性的新型冠状病毒感染患者，合并急性心肌梗死，若心血管病情尚稳定，而以呼吸道症状为主的高危患者，原则上应转运至当地卫生医院进行治疗。

在综合评估后，如果新型冠状病毒感染患者的心血管病情稳定，以肺炎相关病情为主导时，建议将患者转运当地卫生主医院进行集中的管理与治疗。此外，对于溶栓失败或者存在溶栓禁忌证的高危患者（以心血管病情为主），如可耐受转运时程，可以即刻转运至具有急诊PCI资质和指定隔离导管室的新型冠状医院，进行介入治疗。在转运过程中，接触患者的随车医护人员需要进行严格的防护，对于患者接触过的物体都需要按照严格的防护流程进行处理，避免感染的传播。

05《中国医学论坛报》：在此次疫情期间，您认为远程会诊有何特殊意义？目前对于远程会诊是否建立了相应的平台？

沈成兴教授：众所周知，我国幅员辽阔，各地区医疗服务水平存在差异，在当前最大限度限制人员流动的情况下，远程会诊较平时显得更加的重要。医院的专业团队积极开展远程会诊，为新型冠状医院医院的急性心梗救治提供专业指导，为就近就诊、原地治疗，尽量减少患者转运和人员流动助力，实现全国、各地区一盘棋，共渡时艰。

目前我们正在积极进行远程会诊平台的建设，可医院，希望可以帮助到更多的同道，为患者提供更好的治疗。

06《中国医学论坛报》：在疫情期间，您认为在整体的冠心病防治过程中，还有哪些值得强调的方面？

沈成兴教授：对于疫情期间的心血管疾病整体防治，我总结为“四要”，即一级重要、二级必要、急诊需要、远程也要。

冠心病一级预防非常重要，大家在居家隔离期间，应注意生活方式、适量运动以及血脂异常等危险因素控制；对于已经存在冠心病的患者，疫情期间规范的二级预防措施不能停，在药物用完时，不要因为焦虑，害怕出门而自行停药。患者可以通过网络远程平台等多种途径，确保持续用药；当患者发生急性事件时，急诊是需要的，无论是否合并新冠肺炎，此时“救命”最重要，及时开通血管是关键；最后“远程也要”是指，在此疫情期间，包括远程会诊、远程医疗服务、远程拿药等便民措施是需要的，这样可以为更好的管理冠心病患者提供便利。

小结

在疫情仍在持续发展的当前阶段，只有全国上下一心，形成合力才能更好地控制疫情，使人们的生活重新回到正轨。而在疫情防控的关键阶段，对于急性心肌梗死患者，尤其是同时合并新型冠状病毒感染者，只有在综合评估、合理规范治疗、流程优化、安全防护、团队协作等的合力下，才能更好地改善患者的预后，使其安全渡过危险期，让我们一起努力，共同抗疫！

参考文献：

1、中国医师协会心血管内科医师分会.新型冠状病毒肺炎防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识(第1版).南方医科大学学报.

2?NijssenEC,etal.Lancet.,:-22.

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