受体阻滞剂在急性心肌梗死PCI围手术期

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王德广心内科

医院心内二科

β受体阻滞剂一直被称为冠心病药物治疗的基石，其在冠心病治疗和预防方面的具有重要作用。在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，应用β受体阻滞剂可降低心源性死亡及非致死性MI风险，从而降低全因病死率，其机制与抗心肌缺血、抗高血压、降低左心室壁张力及降低恶性心律失常发生率有关。所以对于STEMI患者，如没有出现心力衰竭症状、心排血量降低、心源性休克风险增加及其他禁忌证等情况时，发病24h内应常规口服β受体阻滞剂，并且出院后应长期口服。多数指南及共识均建议STEMI患者PCI后应用β受体阻滞剂，但PCI术前早期静脉应用β受体阻滞剂是一个全新的研究问题，目前国内外的相关大型临床研究还较少，没有充足的临床证据，并且现有的临床证据还存在争议。早期的CAPRICORN是在西方人群中进行的研究，当时入选了例急性心肌梗死并左心室射血分数40％的患者进行随机临床对照试验，该研究结果显示，β受体阻滞剂卡维地洛能降低心肌梗死后合并心功能不全患者的各种原因病死率23％，但不降低心血管住院率，从而奠定了β受体阻滞剂在急性心肌梗死早期治疗中的地位。METOCARD-CNIC研究[1]（急性心肌梗死早期静脉注射美托洛尔对心脏的保护作用研究）结果显示STEMI患者再灌注前静脉注射美托洛尔能改善长期预后。该研究早期主要终点事件为干预1周后心肌梗死面积的变化，研究结果显示两组心肌梗死面积出现明显差异：

静脉注射美托洛尔组梗死面积显著减小主要见于再灌注前梗死相关因血管仍然堵塞的患者，而对于冠状动脉造影时梗死相关血管已经开通的患者；美托洛尔组与对照组梗死面积无显著差别，证实再灌注治疗之前静脉用美托洛尔能有效减少再灌注损伤。继续观察心肌梗死6个月后，静脉注射美托洛尔组严重左心室功能不全发生率显著下降，LVEF＜0.35患者显著少于对照组(19％vs27％)。随访2年发现美托洛尔组因充血性心力衰竭再入院患者较对照组减少50％以上，置入ICD的患者数亦是如此。充血性心力衰竭再入院患者生存曲线也证实，再灌注治疗前静脉使用美托洛尔短期获益可进一步延续至后期预后的改善。

因此，尽管该研究临床终点效能可能不足，但6个月MRI及2年临床随访结果表明，再灌注治疗前静脉注射美托洛尔对心肌梗死患者预后影响很大，而且性价比很高，研究患者MRI随访检查频率很高，充分显示心肌梗死面积与左心室重塑之间存在密切的联系。但是，在实际临床工作和后续的临床研究对上述结论也提出了质疑，年ACC会上公布的EARLY-BAMI研究[2]就出现了截然相反的结果。本研究旨在评估早期静脉应用美托洛尔对准备行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的安全性和有效性。该研究结果表明，直接PCI前早期常规静脉应用美托洛尔并不能使STEMI患者心肌梗死面积减少。结果公布后，部分专家表示，EARLY-BAMI试验结果不能完全证明静脉应用β受体阻滞剂在直接PCI的STEMI患者无作用，认为该研究存在不足，主要原因有以下几点：

（1）该研究入选了例患者，但只有例患者最后进行了MRI检查，患者选择方面是否存在偏倚；

（2）尽管研究在MRI指标方面未出现阳性结果，但并未完全否定静脉应用β受体阻滞剂在STEMI患者直接PCI中的作用，其他种类（如口服剂型）仍有可能被证明有效；

（3）因β受体阻滞剂缺乏具有针对性的治疗方式，此试验的给药方式及给药时机仍有待验证。EARLY-BAMI研究主要从MRI心肌灌注水平来评价早期应用β受体阻滞剂对直接PCI的STEMI患者的作用，更加精确直观。虽然发现其结果无明显统计学差异，但在恶性心律失常发生率方面，美托洛尔组是明显低于安慰剂组的。

综上所述，目前对于急性心肌梗死患者PCI围手术期应用足量的β受体阻滞剂是可取的。但早期静脉应用β受体阻滞剂对于直接PCI的STEMI患者是否真正能够获益仍有待进一步大样本临床研究来证明。另外，随着不断发展的医学影像学与冠脉介入治疗的结合，评估STEMI患者的术后恢复情况及远期预后的方式也不在局限于患者的临床症状及实验室检查指标，MRI具有良好的软组织分辨力，对比度及分辨率高，能够准确无误地显示心脏解剖、形态、功能、血流灌注及心肌活性，做到定量定性分析，从而为患者制定个体化治疗方案，达到精准医疗的目的。

参考文献

[1]AntoniucciD.Blocktheischemiaandreperfusiondamage:anoldadjunctivedrugforanewreperfusionstrategy.[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,,63(22):-.

[2]RoolvinkV,Ibá?ezB,OttervangerJP,etal.EarlyIntravenousBeta-BlockersinPatientsWithST-SegmentElevationMyocardialInfarctionBeforePrimaryPercutaneousCoronaryIntervention.[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,,67(23):-.

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