第4版心肌梗死全球统一定义解读系列4围手

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围手术期心梗也就是我们常说的4型心肌梗死，包括PCI相关心肌梗死（4a型）、支架内血栓形成相关心肌梗死（4b型）、支架内再狭窄或球囊扩张后再狭窄相关心肌梗死（4c型）。根据全球心肌梗死新定义，4型心梗需要符合的标准包括1.cTn升高：1）术前cTn正常，术后cTn升高99%参考值上线的5倍；2）术前cTn升高（99%参考值上线），且保持稳定或已开始下降，术后cTn在原来的基础上升高20，且99%参考值上线的5倍；2.新的心肌缺血证据：1）新发生的缺血性ECG改变；2）新的病理性Q波形成；3）心脏彩超提示新的节断性室壁运动异常或者CMR发现存活心肌丢失；4）相关手术并发症：慢血流、无复流、冠脉内血栓形成、冠脉夹层、分支血管闭塞、远端栓塞；5.造影或尸检发现新的冠脉或支架内血栓形成。心肌损伤则定义为孤立性的cTn升高，即术前cTn正常，术后cTn升高99%参考值上线，或术前cTn升高（99%参考值上线）且保持稳定或已开始下降，术后cTn在原来的基础上升高20%。在早期，围手术期心肌损伤被认为是良性的，并未给予重视，因此，关于评价围手术期心肌损伤预后的研究为数不多。除外术者因素，围手术期心肌梗死有哪些预测因素，围手术期心梗及心肌损伤患者的预后如何值得探讨。年年初，EHJ上刊登了一篇名为“Periproceduralmyocardialinfarctionandinjuryinelectivecoronarystenting”的研究，该研究纳入了年1月1日至年12月31日所有入院时肌钙蛋白水平为阴性的择期PCI患者，排除急性冠脉综合征、休克、心肺复苏患者。入院前、PCI术前、PCI术后每日上午均抽血检测超敏肌钙蛋白（hs-cTn）直至出院，观察的主要终点事件为术后48小时的围手术期心梗、支架内血栓形成、心肌损伤以及随访30天及1年的心血管事件，包括缺血事件（心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中、顽固性心绞痛）和出血事件。入选的例择期PCI患者中，28.7%的患者发生了主要终点，包括7.0%的4a型心肌梗死、0.14%的4b型心肌梗死和21.6%的心肌损伤。主要终点发生的独立危险因素为：左主干PCI、总支架长度≥30mm、支架植入个数≥3个、慢性肾病(肾小球滤过率60ml/min)和年龄75岁，而与病变血管个数无显著相关（图1）。30天内围手术期心肌梗死和心肌损伤患者心血管事件发生总的发生率明显升高[5.5%vs.1.2%;调整危险比(adjHR)=3.8;95%CI1.9-6.9;P0.]，且主要为缺血性事件(3.2%vs.0.6%;HR5.9;95%CI2.9-20;P0.)。其中围手术期心肌梗死及心肌损伤30内出现心血管事件的风险分别是正常手术组的6.6倍和4.4倍。30天至1年围手术期心肌梗死和心肌损伤组发生缺血性事件总的的风险仍然较高(adjHR=1.7;95%CI1.1–2.6;P=0.)。其中围手术期心肌梗死及心肌损伤出现心血管事件的风险分别是正常手术组的1.9倍和1.7倍。此外，研究者们通过建立风险预测模型得出预测30天心血管事件风险的最佳超敏肌钙蛋白值≥85.5ng/L，预测1年心血管事件风险的最佳超敏肌钙蛋白值≥97.7ng/L。有趣的是，PCI术前，出现围手术期心梗及心肌损伤组与正常对照组口服双抗药物（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷）并无统计学差异，而PCI术后，左主干病变患者（adjOR2.74;95%CI1.4–5.3;P=0.），总支架长度≥30mm的患者（adjOR1.91;95%CI1.1–3.2;P=0.）以及出现围手术期心肌梗死及心肌损伤的患者（OR=1.85;95%CI1.1–3.2;P=0.）更倾向于服用新型P2Y12抑制剂（替格瑞洛/普拉格雷）。这表明了术者希望通过使用更为强效的P2Y12抑制剂来进一步避免高危患者围手术期并发症及远期心血管事件的意愿，当然，这也是指南推荐的。然而，新型P2Y12抑制剂到底能多大程度改善围手术期心肌梗死及损伤以及长期预后，还需要进一步研究。

图1矫正后的围手术期心肌梗死与心肌损伤的独立危险因素

图2（A）30天生存曲线：围手术期心肌梗死及心肌损伤患者生存率明显下降；（B）1年生存曲线：围手术期心肌损伤同正常手术组生存率无明显差别，围手术期心梗患者生存率较其余两组明显下降

文献来源：1.ZeitouniM,SilvainJ,GuedeneyP,etal.Periproceduralmyocardialinfarctionandinjuryinelectivecoronarystenting.EurHeartJ;39:-9.

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