学术荟萃李乔华食管心电图对室速室房传导关

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李乔华

医院

一、室性心动过速概述

（一）定义

　　凡起源于或发生在希氏束以下部位的心动过速称为室性心动过速。

　　自发：连续3个以上；诱发：连续6个以上；

（二）发生机制

　　1.自律性；2.折返性；3.触发性

二、室性心动过速ECG特点

（一）室房分离

（二）室性融合波、室上性夺获

（三）额面电轴—无人区电轴（noman’sland）

（四）QRS波形态

（五）QRS波同向性

（六）QRS波时限

（一）室房分离

　　室房分离诊断VT的特异性%

　　室房分离是鉴别VT和SVT的重要条件

识别室房分离的注意事项

　　1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别—肢体导联

——风吹草低见牛羊

　　2.体表心电图具有一定的局限性：

　　室速时频率快、QRS波过宽，心电图上常常看不到明确的P波。

　　3.ESO可记录到高尖的P波暴露出室房分离，有助于识别，明确诊断。

（二）室性融和波和室上性夺获

　　约5%的几率发生室性融合波和室上性夺获。

　　发生条件：(1)心室率bpm；(2)无室房逆传；(3)房室结下传功能正常。

（三）额面电轴

　　无人区电轴（noman’sland）

　　当QRS波的额面平均电轴位于-90°～±°区域（西北象限，电轴极度左偏或右偏）

　　10％的室速具有无人区电轴。无人区电轴诊断VT的特异性%

（四）QRS波形态

1、如QRS波呈RBBB图型：

　　①VT时V1导联呈“R、Rs”型，R波时限30ms；

　　②“丑征”（uglysign）-Moulton提出

　　③VT时V6导联R/S1

2、如QRS波呈LBBB图型：

　　VT时V1导联r波时限30ms,

　　S波降支有顿挫或QRS波

　　起始至“S”的最低点60ms。

（五）QRS波的同向性

胸前导联

　　①正向同向性：VT：敏感性：60％～70％

　　②负向同向性：VT：特异性：％

（六）QRS波时限

Akhtar提出具体诊断VT的标准：

　　右束支阻滞：QRSms；左束支阻滞：QRSms；

　　QRS波时限大于ms，绝大多数为VT。

　　特发性室速QRS波时限：～ms，甚至≤ms。

三、食管心电图（ESO）

　　是将食管电极放置于心脏后方食管内，相当于在左房后壁记录心外膜心电图，所以P波高大，形态近似于心内电图，且操作简单。

基础部分：最佳刺激部位

单极食管心电图

双极食管心电图

四、食管心电图对室速室房传导关系的诊断

　　室性心动过速发作时经常出现激动从心室向心房的逆向传导。

Kistin食管导联研究21例室速结果显示：

　　1、室房分离7例（33%）；

2、1:1室房传导10例（47%）；

3、室房传导阻滞4例（19%）。

Wellens和Lie研究45例患者心电图：

1:1室房传导29例（64%）；

当心室率很快时，室房传导较少见，7例心室率大于bpm时，只有1例存在室房传导。

Akhtar等报道的例室速结果显示：

　　1、室房分离55%；

2、1:1的室房传导25%；

3、室房传导阻滞20%；

　　一个规律是室房逆向传导的RP间期为0.11s或更长。

我院行食管电生理检查并确诊为室速者67例，结果显示：

　　室房分离39例（58.21%）；

　　室房逆传28例（41.79%）：

其中：

　　室房1∶1传导16例（23.89%）；

　　室房2∶1传导7例（10.45%）；

　　室房文氏型传导5例（7.45%）。

（一）食管心电图诊断室房分离

典型病例1：

　　患者男性，29岁，反复心悸5年，再发加重5天。患者未行特殊处理，持续5天后症状自行终止。为明确心悸原因来我院食管心房调搏检查。

图1A：Ⅱ导联偶见P波（箭头所示），是室房分离还是室房传导？

　　图1B：食管导联清晰显示P波与QRS波无关（箭头所示），心室率＞心房率。

食管心电图诊断：室速—室房分离

（二）室房1∶1传导

　　室房1:1逆传：在室速中每个QRS波后伴随有一个P波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是倒置的，此P波是心室逆传激动心房形成的逆传Pˉ波。

　　室房1:1逆传应与阵发性室上速（如AVRT）的房室1:1关系相鉴别。即使食管导联也不易与室上速伴差传鉴别，可根据体表心电图特征和心房超速刺激能否终止心动过速进行鉴别。不能终止的考虑为室速，能终止的考虑为室上速。

典型病例2：

　　患者女性，20岁，发作心动过速持续5天，医院诊断为PSVT伴右束支差传，用各种抗室上速药物治疗无效转来我院急诊科。

图2A：自发心动过速肢导联心电图—P波不明显

图2B：宽QRS波心动过速（V1、ESO导联）

　　发作时示右束支传导阻滞型，ESO的R波后均可见Pˉ波，呈1：1室房传导，RPˉ间期＞70ms，曾误诊为AVRT伴室内差异性传导。

　　图2C：S1S1超速刺激时，S1脉冲刺激起搏心房下传心室，使QRS波群变窄，停止

刺激后不能终止心动过速。

　　TEAP诊断：室性心动过速1：1室房传导。心内电生理证实为左室间隔室速。

（三）室房2∶1传导

　　室性心动过速时因心室激动频率太快，房室结或心房还未脱离不应期，室房逆传时不能1:1夺获心房，表现为2:1室房逆传。

典型病例3：

　　患者男性，41岁，阵发心悸1年，近9天发作频繁，本次发作持续2天。

　　图3A：自发宽QRS波心动过速12导联心电图，QRS时限ms，频率bpm，呈RBBB型，V1出现深倒的Pˉ波，每2个QRS波后出现1个逆行Pˉ波，Pˉ波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，提示室速伴室房2：1传导。

　　图3B：V1和ESO导联同步记录，ESO的Pˉ波高大直立，表现为2：1室房传导关系。

（四）室房逆传文氏型

　　室速时心室激动室房逆传呈文氏现象，室速在脱离房室有效不应期后，可沿希氏束-房室结逆传心房，逆传逐渐延缓，呈逆传文氏现象。

　　室速发生文氏型逆行传导时，在ESO可清楚测量出逐渐延长的R-Pˉ间期，从而明确诊断;

典型病例4：

　　患者女性，27岁，阵发性心动过速3年。本次发作持续有6天，医院治疗无效转来我院急诊科，急诊食管心房调搏终止心动过速。

　　图4A：自发性宽QRS波群心动过速心电图（肢导联及V1导联）

　　心动过速频率bpm，Pˉ在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，为逆行Pˉ波（箭头所示），V1导联清晰的表现出每3个R波出现1个Pˉ波的传导形式，QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s，酷似室速3:1逆传。

图4B：V1、ESO导联同步描记

　　ESO显示RPˉ间期逐渐延长后脱落，呈3:2室房文氏型传导，而不是室速3：1逆传。

（五）文氏型室房逆传及2：1室房逆传交替出现

典型病例5：

　　患者，男性，40岁，心悸2年，再发加重2小时入院。

图5A：肢导联初看似室房分离

图5B：V1和食管导联同步描记心电图

　　ESO心电图显示交替出现室房文氏型逆传及2：1室房逆传

小　结一、室速时重视心电图的几项％效应

房室分离：％室速

无人区电轴：％室速

胸前导联负向同向性：％室速

二、ESO对室速的诊断作用

　　因ESO的P波高大易于辨认，在诊断心律失常时有独到之处，已成为临床心电图重要的辅助诊断方法。

1、对室速伴室房分离的诊断：

ESO的P波不受室速QRS波群时限的影响，在宽QRS波群中脱颖而出，十分容易辨认，使有室房分离室速的诊断变得相对简单。

2、对室速伴1:1室房逆传的诊断：

　　室速伴1:1室房逆传应与AVRT鉴别，利用食管心房调搏超速刺激，心动过速能否被心房刺激所终止，不能终止时多支持室速的诊断。

3、对室速伴2:1及文氏型室房逆传的诊断：

　　室速发生2：1逆传时，在ESO可清楚看到2个QRS波后1个逆行P波，R-Pˉ间期固定；

　　室速文氏型逆传时，ESO可测量出逐渐延长的R-Pˉ间期，从而明确诊断。

作者：李乔华

单位：医院

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