突发急性ST段抬高型心肌梗死的新冠肺炎患

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导读

自年12月以来，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)在武汉感染流行并迅速蔓延全国各地。WHO正式将其引发的肺炎命名为冠状病毒病肺炎（coronavirusdisease,COVID-19）。大量证据提示病毒感染是触发冠心病患者发生急性心肌梗死的重要诱因[1]。因此，这一特殊时期对于突发急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI）的新冠肺炎确诊或疑似患者的治疗策略制定成为了心血管医师所亟待解决的实际问题。

为应对这一情况，中国医师协会心血管病分会迅速制定了《新冠病毒防控形势下，急性心梗诊治流程和路径中国专家建议（第一版）》。根据其中内容对疑似或确诊为SARS-CoV-2感染的患者，若合并STEMI，原则上应就地收入隔离病房，无溶栓禁忌者优先选择溶栓治疗。新冠肺炎是否增加溶栓后出血风险以及溶栓治疗是否加重新冠肺炎尚无明确资料。通过复习既往文献和SARS患者病理解剖学的相关报道，我们认为要高度警惕新冠肺炎合并STEMI者溶栓过程中出现危及生命的肺泡出血。

肺泡出血是STEMI溶栓治疗的潜在并发症

弥漫性肺泡出血（diffusealveolarhemorrhage,DAH）是急性心肌梗死溶栓治疗的罕见且致命的并发症。一项对名溶栓患者的回顾性研究显示肺出血发生率约为0.4%，低于尿激酶溶栓体循环出血概率[2]。年南非学者Disler等首次报道了一例急性心肌梗死患者静脉链激酶溶栓并发肺出血的病例[3]：患者在心肌梗死发病前四周有肺炎病史，其在链激酶溶栓治疗的第五天出现了严重的咯血，胸部影像学证实了肺出血。文章中作者提出肺炎可能是溶栓治疗的禁忌症。此后陆续有急性心肌梗死溶栓治疗合并咯血、肺出血的病例被报道。除链激酶外，采用重组组织纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗的患者中同样会出现肺出血并发症。Yigla等在MEDLINE/EBSCO系统中对急性心肌梗死进行溶栓治疗出现肺出血病例进行检索（年至年），结果显示检索出的10例患者中1例合并肺炎，2例合并COPD[4]。溶栓后DAH的确切发病机制尚不清楚。对于以往发表的病例的回顾性分析提示近期发生肺炎、免疫系统疾病、COPD、陈旧肺结核、吸烟及心力衰竭可能是溶栓后发生DAH的危险因素[4]。DAH往往发生于溶栓术后的数小时至5天之间，咳血、贫血及新发的肺部阴影为其主要的临床表现，胸部X片（见图1）及肺CT可协助诊断；CT提示双肺对称分布的斑片影（见图2），支气管肺泡灌洗可最终确诊[5]。DAH可引发呼吸衰竭最终导致死亡，是溶栓治疗最为严重的并发症之一。虽然DAH在溶栓治疗中较为罕见，但新冠肺炎或可增加心梗溶栓患者发生DAH的风险。

图1.溶栓后弥漫性肺泡出血患者胸部X片提示双肺斑片影（引自Narayanan等的报道[5]）图2.溶栓后弥漫性肺泡出血患者肺CT提示双肺弥漫肺泡斑片影（引自Narayanan等的报道[5]）

肺泡出血是SARS及流感所致病毒性肺炎的重要病理改变

目前已知的流行病学资料显示新型冠状病毒属于β冠状病毒属。进一步分析提出新型冠状病毒与来自中华菊头蝠SARS样冠状病毒最为相似，核苷酸同源性达到84%，与人类SARS病毒的核苷酸同源性达到78%，与MERS病毒的同源性达到约50%。目前虽然少有新冠肺炎的病理资料，但我们可以从SARS及其他病毒所致肺炎的病理学特征中得到启示。一篇发表于年针对6名SARS患者尸检的肺部病理学分析显示，6例患者均有弥漫性肺损伤，包括：透明膜形成、肺泡腔内水肿、出血、纤维素沉积和肺泡上皮细胞脱屑[6]。另一篇对3名SARS患者肺部病理分析结果直接指出SARS的典型病理改变为肺表面弥漫性出血[7]：患者肺部大体标本布满红斑（见图3），切片时可见红色及粉色的液体渗出；肺组织的HE染色显示肺泡壁毛细血管充盈，间质单核细胞浸润，肺泡腔内可见浆液、纤维蛋白和红细胞（见图4）。

图3.SARS患者尸检显示肺部弥漫出血（引自Lang的报道[7]）图4.SARS患者尸检肺组织HE染色（肺泡毛细血管肿胀、单个核细胞浸润、并可见肺泡中存在纤维素沉积和红细胞；引自Lang的报道[7]），×

从以上病理学结果显示肺泡出血是SARS的重要病理表现，这一特征在病毒性肺炎中也可很常见[8]。从机制上说病毒直接或通过其诱发的过度免疫反应损伤患者的肺泡毛细血管、小动脉、小静脉等微循环致使肺泡-毛细血管基底膜破裂从而形成肺泡内出血，最终形成DAH危及患者生命，报道的院内死亡率从20%到%不等[9]。

2月18日柳叶刀呼吸病子医院王福生教授团队报道的全球首例新冠肺炎逝者微创病理学（非完整尸检）个案报道[10]，显示患者肺组织病理学与SARS和中东呼吸综合征冠状病毒感染非常相似，表现为肺泡水肿、大量炎症细胞浸润和肺泡透明膜形成，提示发生急性呼吸窘迫综合征。该病例报道虽未明确提及此例患者存在肺泡出血，考虑到肺泡出血可能的局灶性分布和肺组织微创病理取材的局限性，这些证据仍应警示在溶栓后出现DAH的风险。

应警惕新冠肺炎患者溶栓治疗中可能发生的DAH

DAH一旦发生将显著增加患者的病死率，对新冠肺炎溶栓时及时识别将有助于挽救患者生命。DAH典型的症状为咳血及呼吸困难，但文献报道约三分之一的患者无咳血症状，这就需要结合血常规结果是否出现血红蛋白降低及肺影像学结果双肺有无新发弥漫斑片影以及时识别DAH，虽然无特意的生物标志物预测DAH的风险，但血栓弹力图对溶栓出血风险评估方面具有一定作用。DAH的主要确诊手段为支气管镜检查发现肺泡进行性出血，及在肺泡灌洗也中发现含铁血黄素的巨噬细胞[9]。一旦发生DAH就需要调整抗栓方案并予以对症支持治疗以挽救患者生命。

在新冠肺炎肆虐时期为控制疫情、减少感染，对于确诊或疑似新冠肺炎的患者以溶栓优先的原则制定治疗策略或许是特殊时期的最佳方案。但是我们对于SARS-CoV-2的认识尚欠，从以往对于病毒性肺炎的病理机制研究推测，新冠病毒可能导致肺泡出血并增加溶栓患者发生DAH的风险，我们希望以此为临床工作提出警示，并期待更多研究资料及证据的发布完善对于合并新冠肺炎的STEMI患者的治疗方案。（天津总院：郭一凡、吴成程、周欣、杨清）

参考文献

1.MusherDM,AbersMS,Corrales-MedinaVF.Acuteinfectionandmyocardialinfarction.NEnglJMed.;:-.

2.ChangYC,PatzEF,Jr.,GoodmanPC,etal.Significanceofhemoptysisfollowingthrombolytictherapyforacutemyocardialinfarction.Chest.;:-.

3.DislerLJ,RosendorffA.Pulmonaryhemorrhagefollowingintravenousstreptokinaseforacutemyocardialinfarction.IntJCardiol.;29:-.

4.YiglaM,SprecherE,AzzamZ,etal.Diffusealveolarhemorrhagefollowingthrombolytictherapyforacutemyocardialinfarction.Respiration.0;67:-.

5.NarayananS,ThulaseedharanNK,SubramaniamG,etal.Pulmonaryalveolarhemorrhagefollowingthrombolytictherapy.IntMedCaseRepJ.;10:-.

6.裴斐,郑杰,高子芬，等.严重急性呼吸综合征患者尸解肺标本的病理改变和致病机制研究.中华病理学杂志.;34:-.

7.LangZW,ZhangLJ,ZhangSJ,etal.Aclinicopathologicalstudyofthreecasesofsevereacuterespiratorysyndrome(sars).Pathology.3;35:-.

8.TaubenbergerJK,MorensDM.Thepathologyofinfluenzavirusinfections.AnnuRevPathol.8;3:-.

9.ToolsieO,TehreemA,Diaz-FuentesG.Influenzaapneumoniaassociatedwithdiffusealveolarhemorrhage.Acasereportandliteraturereview.AmJCaseRep.;20:-.

10.XuZ,ShiL,WangY,etal.Pathologicalfindingsofcovid-19associatedwithacuterespiratorydistresssyndrome.LancetRespMed.EpubDate:18,Feb.DOI:10./S-(20)-X.

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