心讲座周华静脉桥病变介入治疗的临床决

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讲者上海医院周华教授

随着冠状动脉外科诊疗技术的不断发展，国内冠状动脉旁路移植术（CABG）手术量明显增多，加之早期全静脉桥的CABG病例因桥血管的老化、闭塞而出现症状，使桥血管病变的处理成为常见的临床问题。然而二次搭桥手术操作困难、死亡率高，使介入治疗成为处理桥血管病变的首要选择。桥血管病变的介入治疗常伴随远端栓塞，导致无复流甚至心肌坏死的风险，所以预防远端栓塞尤为重要。

桥血管病变的定义及治疗现状

桥血管病变的定义为静脉桥血管或自身乳内动脉等动脉桥血管因粥样斑块等病变导致的管腔狭窄＞50%，同时相应供血区存在缺血情况。据已有研究数据报道，CABG术后1年内桥血管再狭窄及闭塞约占8.6%~10.4%；10年后桥动脉通畅率为85%~91%，而静脉桥通畅率约47%~64%，但由于解剖及组织结构特点，内乳动脉更少发生动脉粥样硬化，因此桥动脉的临床病例报道较少。

在我国，每年CABG总量在增加，术后出现急慢性闭塞和狭窄病例数量呈上升趋势，随着PCI技术不断进步，预计未来需行桥血管血运重建的患者将越来越多。尽管指南推荐外科血运重建时全动脉化桥血管，但临床实践中全动脉化的比例较低，美国CABG时IMA及RA桥血管的比例约各占5%，而北美CABG时桥血管全动脉化约占9%。年NationalCardiovascularDataRegisrty（NCDR）导管室PCI注册研究中，所纳入的1,,例PCI患者中有,例有CABG史，该人群接受PCI时靶血管分布情况：干预原位动脉占62.50%，仅静脉桥占34.90%，仅动脉桥占2.50%，动静脉桥均干预占0.20%。

桥血管病变再次血运重建的策略为再次CABG、PCI干预桥血管以及PCI干预原位血管。再次CABG因临床获益不佳目前少有应用，其手术死亡率高达3%~10%，围术期MI达4%~11.5%；术中有可能损伤开通的内乳动脉；再次CABG静脉桥血管通畅率低，术后5年血管通畅率仅为65%。此外，再次CABG后同样面临因未完全闭塞的自身血管与桥血管竞争血流，导致桥血管血流变慢、桥血管闭塞等问题。上述因素均使再次CABG术后心绞痛缓解率低，手术风险显著增高（约为首次的2~3倍），长期疗效不佳，不仅如此，再次CABG亦因患者自身桥血管的供体有限而受到极大限制。

再次CABG的临床获益不佳促使PCI成为桥血管干预的首要选择。AWESOME研究（图1）纳入2,例来自美国15家医疗中心的桥血管治疗患者，3年随访结果显示：无论生存率及无风险事件生存率方面，PCI都远优于再次CABG，提示CABG术后患者的血运重建优选PCI。此外，根据桥血管病变处理流程图也可看到，只有在LIMA动脉作为桥血管的情况下才可选择再次CABG，更多情况下考虑在原位血管进行PCI干预，其次再是考虑PCI干预静脉桥。

图1.AWESOME研究3年随访结果

全静脉桥血管病变的病理演变静脉桥的病理演变是一个循序渐进的复杂过程——最初由于血管内皮的暴露，出现血小板的聚集促进血栓逐步形成，粒细胞、单核细胞的聚集反复刺激血管内壁，引起平滑肌的不断增生，最后导致管腔狭窄、斑块破裂以及血栓的形成。血栓形成多发生于CABG术后1个月内，大隐静脉桥及动脉桥均可发生出血，一般与早期吻合口狭窄及血流迟缓等有关，可进行溶栓或PCI解决。内膜增生一般则发生在术后1~12个月内，常见于静脉桥中段及吻合口部位，由于吻合口纤维组织较密，PCI效果往往欠佳。管腔内弥漫性粥样硬化多于手术1年后发生，长期的血管内膜损伤导致纤维性弥漫性粥样斑块病变，7~10年左右桥血管将完全闭塞，此时进行PCI易发生无复流、血管栓塞的情况。

图2.静脉桥血管病理演化过程

SVG介入治疗面临的挑战

SVG病理演变形成的动脉粥样斑块其范围更为弥漫、质地更脆，且含有更多的炎性细胞；纤维帽小而少，且多伴有钙化；完全闭塞的桥血管病变，常累及较长的一段桥血管，未闭塞段也有弥漫病变，因此PCI干预SVG时易发生斑块碎裂、引发广泛的血栓。SVG的PCI治疗所面临的问题在于：

SVG管腔大，易出现慢血流、无复流；

病变的中膜层与自身血管比非常薄，易发生断裂，而中段破坏易发生再狭窄；

松软的血管组织易通过支架网眼突出管腔；

围术期心梗、住院死亡率、再狭窄闭塞率较高；

慢性炎性反应较明显（尤其在支架梁上）；

支架术后远期易发生动脉瘤及迟发性血栓。SVG介入治疗的术中策略

血栓保护装置（EPDs）

进行SVGPCI时的突出问题在于微循环阻塞导致无复流、慢血流的情况，其原因是斑块或血栓脱落致使远端微循环痉挛、血小板聚集大量氧自由基对微血管内皮功能的损伤。因此，血栓保护装置（EPDs）是解决无复流、慢血流问题的良好选择，现有远端阻塞及抽吸装置、远端滤网、近端阻塞装置三种类型，不同类型的装置其功能亦有优缺。一般基于SVG病变位置结构（图3）选择EPDs，对于SVD中段病变，任何一种EPDs均可使用；而近段及开口部狭窄推荐选用远段EPD，远段狭窄推荐选择近段EPD。

图3.静脉桥血管退化及病变分布情况

一项临床研究纳入来自家医院共19,例SVGPCI术的患者，其中4,例患者应用了EPDs，总体使用率小于25%。临床实际中应用EPDs的低比例，其原因主要在于缺乏确实的疗效证据，同时血管解剖结构可能存在不适用性，如桥血管较小或成角、抑或没有远段或近段着陆区；除此之外操作困难以及装置价格问题也是影响因素。然而，最新发表的多中心注册研究SVGPCIPROTECTA研究（图4）纳入例患者，比较行SVGPCI术时使用或未用EPDs情况，短期及远期随访结果均显示，使用及未用EPDs的两组间在临床获益方面不具有统计学差异。基于最新的循证证据，ESC/EACTS冠脉血管重建指南将EPDs应用于SVGPCI的推荐级别从IB级下调至IIaB级。临床实践中若造影判断SVG内有大量血栓或斑块组织复杂且松散时，可考虑使用远端保护装置。

图4.使用及未用EPDs下SVGPCI患者的临床获益

桥血管病变PCI策略

临床中应根据CABG术后的不同阶段采取不同的PCI策略。处于CABG早期（＜30天）的心肌缺血患者，多为桥血管内血栓性病变，可给予小剂量溶栓药或进行PCI靶血管血运重建；CABG术后1~12个月发生心肌缺血，多为吻合口狭窄或中段内膜增生所致，远端吻合口狭窄可行PTCA，中段的狭窄多由内膜增生所致，可行PCI；内乳动脉中段狭窄较少见，可行PTCA。而对于CABG术后三年以上发生的心肌缺血，此时SVG多有退行性变、粥样斑块松软、存在溃疡伴有血栓形成，PCI易无复流、远端血管栓塞及心肌梗塞，可预防性使用IIb/IIIa受体拮抗剂，并推荐患者使用EPDs，同时给予患者血管扩张剂如硝普钠。

SVG的PCI提倡直接支架技术、选用偏小的支架以及低压力释放支架。高压释放支架可使松软的斑块组织穿过支架到达支架内腔，从而刺激内膜增生，增加支架内再狭窄的发生。另外，SVGCTO病变的介入相关研究报道的数据不容乐观，因此除非是急性PCI的情况下，不推荐对静脉桥的CTO病变进行介入治疗。

SVGPCI指引导管的选择

由于血管桥的吻合口位点不一，选择导管时通常有别于其他正常通路，AL导管是SVG多种情况下的优先选择。选择SVGPCI指引导管的推荐具体如下（图5）：

SVG至RCA或LCX（左优势型冠脉）通常选用Multipurpose，AL；次选JR，AL；如SVG前向起源，则首选AL，次选Multipurpose，HockeyStick。SVG至LAD通常首选AL，次选JR，Mutipurpose，HockeyStick；SVG至对角支通常首选JR，HockeyStick；次选AL，Multipurpose和LeftBypass；

SVG至OM中中间支通常首选AL，HockeyStick；次选JR，Multipurpose和LeftBypass。

图5.血管桥吻合口的不同位点

综上SVGPCI策略应根据CABG术后处于的不同阶段来制定，当患者有SVG无复流、慢血流发生风险时可推荐使用EPDs以预防远端栓塞，进行PCI导管选择时需根据SVG吻合位点，进行PCI时提倡直接支架技术，并选用偏小的支架同时低压力释放支架。需注意的是冠状动脉斑块旋磨术则是SVGPCI的禁忌症，除非在某些特殊的部位，如主动脉-静脉桥血管开口及桥血管远端吻合口特殊部位病变或可采取旋磨。

病例探讨

CASE1:患者男性，71岁，胸闷心慌10年加重2天，10年前曾行CABG。CAG显示：LM末端80%狭窄，LAD开口至近段多处90%狭窄，LCX近段CTO；LAD近中段CTO，RCA近段%闭塞；SVG-RCA近吻合口%闭塞，SVG-OM近段80%狭窄，LIMA-LAD通畅，血流TIMI3级。

综合考虑患者的症状与静脉桥密切相关，斑块组织松软弥漫，采取干预SVG-OM的策略。选用7FAL0.75指引导管配合FielderXT导丝；选用远端血栓保护滤器并于SVG病变远中段释放保护；3.5*33mmExcel支架，12atm扩张，并予3.5*15mmNC球囊后扩张下，通过病变并植入支架成功。回撤滤器的过程中，滤网内可见白色血栓。

CASE2：患者男性，64岁，CABG术后12年，现气促半年，既往高血压病史。CAG显示：LM%闭塞，SVG-LCX通畅，LIMA-LAD通畅。RCACTO病变，SVG-PDA近端重度狭窄。

术中采取双指引导管，自制远端保护+抽吸技术下干预SVG的策略。选用6F、7FAL0.75，sionblue4.5*15mmNC球囊在12atm下进行病变以远扩张阻断，3.0*15mmPioneer12atm扩张SVG病变，ExportAspiration于SVG近端抽吸，将4.0*19mm支架定位于SG近端病变。释放支架后再次阻断、抽吸，术后CAG显示效果良好。

总结CABG术后患者SVG发生再狭窄是一个多因素、多环节、多阶段的复杂过程。近年来，临床上桥血管急性闭塞介入治疗的有效性显著优于二次搭桥，但安全性仍待提高，动脉桥病变的介入治疗目前报道较少。SVG的介入治疗中，可应用EPDs以减少远端栓塞及冠脉无复流的发生，但临床应用仍具有一定的局限；除此之外，根据桥血管病变吻合口的位点选择指引导管及支架方面都影响着介入治疗带来的最终获益。因此，临床及基础研究仍应对SVG再狭窄机制不断开展深入研究，以指导SVG-PCI的临床实践，提高介入治疗后的远期通畅率。、延伸阅读

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