宽QRS波群心动过速右束支传导阻滞再

来源：心电与循环

宽QRS波群心动过速是常见临床急症，因有陈旧性心肌梗死、束支传导阻滞以宽QRS波群心动过速来诊的急性冠状动脉综合征的患者，更增加了心电图分析的复杂性。这次教学查房结合1例“宽QRS波群心动过速、右束支传导阻滞、再发心肌梗死”诊治过程中研究生提出的有关临床心电图问题加以讨论。

杨医师（研究生）

患者男性，83岁。因“胸痛5年，心悸3d，加重3h”入院。患者5年前因胸痛于我院诊断“急性下壁心肌梗死”。出院后时有心悸（自扪脉搏次/min），自服慢心律（盐酸美西律片）可缓解。患者3d前再发心悸伴心前区不适，自服慢心律不缓解，症状加重3h来急诊描记心电图（图1）示宽QRS波群心动过速节律匀齐，频率次/min。aVR呈Rs型；V1～V6QRS波群均以负向波为主，形态支持室性心动过速。但在Ⅱ每个T波降支上均可见直立P波（P-R间期0.20s），似P波与QRS波群存有1∶1关系。急诊按室性心动过速静脉应用胺碘酮，查肌钙蛋白I（cTnI）：0.ng/ml（正常：0.01～0.23ng/ml）。入院诊断：急性冠状动脉综合征，陈旧性下壁心肌梗死；室性心动过速？入院后30min后患者心悸、胸痛缓解，心电图（图2）可见窦性心律，P-R间期0.22s；QRS波群呈右束支传导阻滞型，Ⅱ、Ⅲ及aVF有异常Q波；Ⅲ、aVFST段抬高0.05mV，其后有T波倒置，V1～V6ST段压低0.1～0.35mV，其后有T波倒置，示右束支传导阻滞；陈旧性下壁心肌梗死；急性广泛前壁（下壁？）心肌缺血。遂按急性冠状动脉综合征的常规药物对患者进行治疗。5h后患者复查心电图（图3）可见Ⅱ、Ⅲ及aVFQ波加深R波减小；V1出现q波,V2R波降低、初始出现挫折，V3～V6R波明显降低、q波加大，示再发急性下壁、广泛前壁心肌梗死。次日，患者认为症状缓解要求回家服药治疗、定期来院复查。半个月后来院复查心电图（图4）示Ⅱ、Ⅲ及aVF抬高，ST段恢复至等电位线，T波转为直立；V4～V6R波见回升，Q波略减。

王医师（研究生）

这是1例以宽QRS波群心动过速来诊、有心肌梗死病史、束支传导阻滞的急性冠状动脉综合征患者，临床心电图复杂，在诊治过程中同学们提出一些困惑的问题：

1.患者入院心电图（图1）示宽QRS波群心动过速，为什么不确诊室性心动过速,却按室性心动过速给予药物治疗？

2.节律匀齐的宽QRS波群心动过速常见于哪些情况，心电图应如何分析和鉴别？

3.房室分离是诊断室性心动过速的有力证据，图1找到P波，心房率等于心室率，P-R间期＞0.12s,有房室分离吗？

4.本例有右束支传导阻滞，是否影响急性心肌梗死的诊断？

5.本例有陈旧性心肌梗死，是否影响急性冠状动脉综合征的诊断？心电图分析中应注意哪些问题？

6.心动过速患者cTn升高应如何分析？本例室性心动过速与心肌梗死的关系和最后的心电图诊断是什么？

刘医师（主治医师）

1.患者入院心电图（图1）示宽QRS波群心动过速，为什么没有确诊室性心动过速，却按室性心动过速处理？

图1示节律匀齐的宽QRS波群心动过速，QRS形态呈类左束支传导阻滞型，但不符合左束支波型特点（V1～V6呈负向同向性），aVR呈Rs型均支持室性心动过速；但ⅡT波降支均可见明显切迹，示其后重有正向P波，且P-R间期固定，患者有心肌梗死病史，不能排除窦性心动过速伴左束支传导阻滞。所以图1不能只据QRS形态特征诊断室性心动过速。宽QRS波群心动过速是常见的临床急症，在心电图一时难以鉴别时，应按室性心动过速处置，这不仅是治疗的需要，同时终止后的心电图有助进一步明确诊断。本例患者静脉应用胺碘酮后转为窦性心律，示右束支传导阻滞的宽QRS波群（图2），与心动过速不同，证实图1为室性心动过速。

2.节律匀齐的宽QRS波群心动过速常见于哪些情况？应如何分析和鉴别？

节律匀齐的宽QRS波群心动过速是指QRS时间≥0.12s，频率≥次/min，节律匀齐的心动过速，临床常见于室性心动过速（占80%）和室上性心动过速伴室内传导异常（束支传导阻滞、非特异性QRS波群增宽和旁路顺传）。

宽QRS波群心动过速的诊断主要依赖心电图，结合临床有助诊断，必要时需借助电生理检查，这里主要讲心电图的分析思路和鉴别要点。

2.1心电图资料要求

要做发作12导联心电图（QRS形态分析）；加1～2个常描导联，必要时应加做食管导联（分析P波与QRS波群关系）；发作前、后12导联心电图（对照分析）。

2.2分析思路

心律失常的通常分析思路：

（1）分析P波（心房激动起源）；

（2）分析QRS波群（心室激动起源）；

（3）分析P与QRS波群关系（房室关系，进一步明确心室起源）；

（4）依据提早、延迟或矛盾现象分析；

（5）结合临床和心电图动态演变做出心律失常诊断。

宽QRS波群心动过速由于QRS波群宽大、快速伴明显的ST-T改变，使重在ST-T中的P波难以分辨，所以不能应用心动过速的常规分析思路，常以QRS波群分析入手：QRS波群分析（

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