病例青年急性心肌梗死这种病因要当心

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主动脉夹层是心血管疾病的主要死因之一，每年发病率为4.3?-4.4?，马凡综合征占全部病例的1.5%。主动脉夹层的临床表现多种多样，其中急性心肌梗死（AMI）少见，尤其是年轻患者。

然而，将主动脉夹层误诊为AMI并进行溶栓治疗可能是一场灾难。因此区分主动脉夹层和AMI很有必要，同时也具有挑战性。

病例介绍

患者男，28岁，因左侧胸痛伴有心悸、出汗1小时就诊于急诊科。既往体健，否认家族史。血压/mmHg，心率70次/分。化验显示，血清肌钙蛋白T水平为0.01ng/mL，D-二聚体水平为0.10μg/mL。12导联心电图（ECG）显示，II、III、aVF导联ST段抬高，I、aVL导联镜像ST段压低（图1A）。胸部X线片显示脊柱侧弯（图1B）。

图1

经胸超声心动图（TTE）显示有轻微的下壁运动减退和中度主动脉瓣关闭不全。鉴于存在STEMI，患者立即被送往导管室行急诊冠状动脉造影检查。使用多功能导管进行右冠状动脉（RCA）造影，发现RCA起始处异常以及近端的偏心性狭窄，既没有看到血栓，也没有夹层瓣（图1C和D）。随后的冠脉增强CT（CTA）显示升主动脉内膜不规则，伴有线状低密度影，高度怀疑为A型主动脉夹层血栓形成（图2A和B）。患者接受了Bentall手术，并替换了升主动脉和主动脉瓣。术中可见RCA起源于左冠状动脉口以上左右冠状静脉窦交界处，升主动脉根部扩大的动脉瘤（直径58mm）和主动脉壁撕脱，并伴有靠近右冠状动脉开口的局限性壁内血栓形成。术后13天患者康复出院。随访2年，主动脉CTA完全恢复（图2C）。

图2，A：轴位主动脉CT血管造影（CTA）显示的局限性主动脉壁内血栓形成（箭头）；B：矢状位CTA显示的局限性主动脉壁内血栓形成（箭头）；C：主动脉完全恢复。

讨论

在本文病例中，STEMI与由马凡综合征诱发的A型主动脉夹层有关。斯坦福大学对主动脉夹层的分类分为A型和B型（图3）。A型意味着夹层累及升主动脉，而B型夹层不累及升主动脉。DeBakey分类将夹层过程细分，I型夹层涉及整个主动脉，II型夹层仅涉及升主动脉，III型夹层不涉及升主动脉和弓部。最近的观察强调了典型主动脉夹层前驱症状的重要性，如壁内血肿（IMH）、穿透性主动脉溃疡或局限性内膜撕裂，作为夹层过程的变体。

图3

主动脉夹层的症状和心电图表现均与急性心肌梗死（AMI）相似。此外，10%-15%的主动脉夹层患者存在冠状动脉受累。主动脉夹层所致AMI的机制有：（1）假腔或血肿压迫；（2）（2）主动脉窦处血管内膜剥离导致冠脉开口阻塞；（3）冠状动脉夹层；（4）冠状动脉痉挛；（5）撕脱。再灌注治疗，尤其是溶栓治疗，可能会导致灾难性的后果。因此，识别由A型主动脉夹层诱发的AMI而非冠状动脉血栓相关的斑块破裂很有必要。对于本病例患者（青年）来说，动脉粥样硬化为危险因素的可能性较低，患者伴马凡综合征的体征提示了主动脉夹层。此外，有研究表明，年轻男性患者心肌梗死的10年发病率高达51.1/，这使得主动脉夹层和AMI的区分更具挑战性。然而，心肌梗死风险增加的个体有更高的吸烟率以及过早冠心病和高脂血症的家族史。IRAD研究表明，年龄在40岁以下的主动脉夹层患者与年龄较大的患者相比，有高血压（34%VS.72%）或动脉粥样硬化（1%VS.30%）的既往病史较少，但更有可能出现马凡综合征（50%VS.2%）。因此，对于动脉粥样硬化风险较低的疑似急性心肌梗死患者，尤其是年轻人，要意识到主动脉夹层的可能性。主动脉夹层患者TTE的突出特征是升主动脉内径扩大和中度主动脉瓣返流。TTE上主动脉夹层的典型特征是内膜瓣分隔两个管腔。主动脉瓣关闭不全和心包积液也发生于主动脉夹层。A型主动脉夹层的主动脉瓣反流发生率为40%-76%。可能的机制是升主动脉扩张继发于主动脉环扩张。当然，仅通过TTE上没有内膜瓣排除主动脉夹层并不可靠。Wang等人发现，60%继发于主动脉夹层的STEMI患者在推进诊断导管的同时感觉到阻力增加。这在很大程度上提示左侧或右冠状动脉开口受累，也提示主动脉根部夹层。此外，Huang等人发现桡动脉和升主动脉之间有明显的压差，提示主动脉夹层。该病例表明，冠状动脉开口难以勾到或检测到冠状动脉近端偏心性狭窄，可能提示A型主动脉夹层。

结论

一般来说，区分主动脉夹层和AMI是很有挑战性的。在急诊科，主动脉夹层应该是胸痛患者的主要鉴别诊断，特别是那些动脉粥样硬化危险因素较少的患者。怀疑马凡综合征增加了急性心肌梗死合并主动脉夹层的可能性。冠脉造影导管难以对准冠状动脉开口或近端偏心性狭窄的存在应当考虑A型主动脉夹层的可能。

来源

1.ZhangYX,YangH,WangGS.AcuteinferiorwallmyocardialinfarctioninducedbyaorticdissectioninayoungadultwithMarfansyndrome:Acasereport.WorldJClinCases.Feb6;9（4）:-.2.GoranKP.Suggestiontolistacuteaorticdissectionasapossiblecauseoftype2myocardialinfarction（accordingtotheuniversaldefinition）.EurHeartJ.Nov;29（22）:-20.3.NienaberCA,EagleKA.Aorticdissection:newfrontiersindiagnosisandmanagement:PartI:frometiologytodiagnosticstrategies.Circulation.Aug5;（5）:-35.

作者：宋医院推荐阅读

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