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听读医疗保险政策

问

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一、什么是城乡居民医疗保险？总体目标是什么？

答

城乡居民基本医疗保险是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体的基本医疗保障城乡统筹制度。总体目标是统一城乡医疗保险政策、统一城乡医疗保险待遇标准、统一城乡医疗保险信息系统，避免重复参保、统一基金收支管理和绩效考核。

问

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二、为什么要以家庭为单位参加城乡居民医疗保险？

答

由于城乡居民医疗保险具有互助共济性质，如果不要求以家庭为单位参加城乡居民医保，就会出现老弱病残者参加、身体健康者不参加的情况，就不能发挥城乡居民医疗保险互助共济的作用。

问

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三、我州哪些人可以参加城乡居民医疗保险？

答

具有甘孜州户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民；甘孜州各高校、中等专业学校、中小学校及幼儿园在校（园）学生和少年儿童；参加城镇职工基本医疗保险确有困难的关闭破产企业退休人员和困难单位职工；未参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员；在甘孜州暂住一年以上，且参加城镇职工基本医疗保险确有困难的农民工。

问

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四、怎样参加城乡居民医疗保险？

答

农村居民凭家庭户口薄原件和复印件直接到户籍所在地的乡（镇）政府办理参保缴费手续。城镇居民凭家庭户口薄（暂住证）或个体工商营业证件等原件和复印件直接到户籍所在地的医保经办机构办理参保缴费手续。

问

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五、参加城乡居民医疗保险缴费和待遇享受时间？

答

城乡居民均应以家庭为单位于每年10月1日至12月31日缴纳下一年度个人缴费部分参保费用,从参保缴费后的次年1月1至12月31日享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还。

问

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六、参加城乡居民医疗保险个人缴费标准是多少？

答

城乡居民医疗保险基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。城乡居民基本医疗保险筹资标准分设两个档次（含政府补助），第一档按照国家规定的筹资标准执行(度个人筹资标准为每人元);第二档在第一档的基础上每人每年增加元(即元)，城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求任选一档。学生儿童原则上统一选择第一档缴费标准参保缴费，享受第二档医疗待遇。特困人员、重点优抚对象、建档立卡人员、重残个人应缴纳的参保资金，一档参保由财政缴纳，个人不缴费；二档缴费个人缴纳.00，低保对象财政定额补助.00元。

问

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七、参加城乡居民医疗保险可享受哪些医疗待遇？

答

参加城乡居民基本医疗保险后患病就医可以享受一般门诊医疗补偿、大病住院医疗补偿、重大疾病医疗补偿、慢性特殊疾病门诊医疗补偿和正常住院分娩定额补助等医疗待遇。

问

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八、一般门诊医疗补偿标准是多少？

答

参保城乡居民可使用门诊统筹基金自主选择在州内定点医疗机构门诊就医或购药使用，由定点医疗机构按照比例直接报销。门诊统筹报销不设起付线，乡镇卫生院报销比例为80％，县级医疗机构报销比为50%，最高不超过元/人/年，家庭成员之间可互用。年度未使用完的门诊统筹基金转入住院统筹基金，不结转至下年门诊统筹基金使用。

问

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九、慢性门诊特殊病种有哪些？如何申报？补偿标准是多少？

答

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目前，我州将治疗包虫病、高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、糖尿病、精神病（稳定期）、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、帕金森病、心脏病（含肺心病、高心病、风心病、冠心病）、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集等11种疾病纳入了慢性门诊特殊病种。

参保城乡居民患慢性门诊特殊疾病，本人凭县级及以上定点医疗机构出具病历资料或病情检验报告申请，交所在县医保经办机构认定后,列为慢性门诊特殊疾病补偿对象。发生的符合基本医疗保险门诊医疗费用元以上部分，基本医疗保险基金按照选择第一档筹资标准缴费的按50%报销标准纳入基金支付范围，一个结算年度内最高报销限额为0元；按照选择第二档筹资标准缴费的按50%的报销标准纳入基金支付范围，一个结算年度内最高报销限额为元。

问

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十、哪些疾病属于重大疾病补偿范围？补偿标准是多少？

答

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我州将白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、重度精神病、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢病、唇腭裂、艾滋病机会感染重大疾病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗免疫排斥药物治疗、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、肾病综合症、血友病、地中海贫血、肝豆状核变性、普拉德威利综合症、生长激素缺乏症、湿性年龄相关性黄斑变性、干燥综合症、强直性脊柱炎、天疱疮、系统性硬皮病、系统性硬化症、骨髓增生性疾病等28种疾病纳入了城乡居民重大疾病保障范围，其中肿瘤病人的补充放（化）疗包括所有癌症病种。参保城乡居民患有上述重大疾病（含临床罕见疾病）经申报认定，在定点医疗机构发生符合政策范围内的住院和门诊医疗费用，选择第一档筹资标准缴费的，在对应医疗机构报销比例的基础上增加5%，选择第二档筹资标准缴费的增加10%。最低报销比例不低于70%，最高报销比例不超过95%。

问

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十一、什么是住院补偿起付标准（门槛费）？我州标准是多少？

答

起付标准（门槛费）是指参保人员每次住院发生的医疗费用，纳入城乡居民医疗保险住院医疗费统筹基金补偿范围的起点金额。也就是说，参保人员每次住院的医疗费在扣除自费部分以后，在起付标准（门槛费）以上的部分可以纳入城乡居民医疗保险住院统筹基金补偿范围。我州城乡居民医疗保险起付标准（门槛费）为：医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院如州内各乡（镇）卫生院等）起付标准50元；医院（医院等）起付标准元；医院医院（医院、医院）起付标准元；医院(如、省医院等)起付标准元。

问

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十二、住院医疗补偿比例是多少？

答

在一个参保年度内，选择第一档筹资标准缴费的，医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院）支付比例为85％；医院支付比例为75％；医院医院支付比例为70%；医院支付比例为60%；选择第二档筹资标准缴费的，医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院）支付比例为90%；医院支付比例为80％；医院医院支付比例为75%；医院支付比例为65%。未实施基本药物制度的医院（社区卫生服务中心（站）、卫生院）发生的住院医疗费用，支付比例按照对应缴费档次医院支付标准执行。

问

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十三、住院分娩补助标准是多少？

答

问

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十四、住院医疗床位费补偿标准是多少？

答

问

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十五、城乡居民医保补偿限额是多少？

答

城乡居民医保补偿限额是指在一个参保年度内，统筹基金累计补偿的最高金额。年我州城乡居民医疗统筹基金补偿限额为第一档10万元；第二档15万元。包括住院报销、门诊特殊疾病报销、大病补助、定额补助待遇按年度累计计算。

问

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十六、如何办理城乡居民医疗保险补偿报销？

答

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在县域内县、乡、村三级定点医疗机构就诊的，医疗费用补偿报销执行“即时结报制度”,参保人员只需支付属于个人承担部分，属于城乡居民医保基金补偿部分，医院结算；参保农村居民在未与甘孜医院住院的,由本人垫付全部医疗费用,然后将医保卡（或参保凭证）、住院发票、出院证明、住院费用清单、身份证复印件、转院证明等交本人居住的乡镇就业和社会保障所，由乡镇就业和社会保障员进行初审后，按月报县经办机构审核结算后直接将补偿报销费用转入参保农牧民帐户；参保城镇居民在未与甘孜医院住院发生的医疗费用由本人全额垫付，出院后在2医院出具的有效医疗票据（出院证、原始有效医疗费用发票、住院费用清单）交户籍所在地医保经办机构进行报销。医院建立医疗费用联网即时结报关系的，所在县参医院就诊，住院医疗费用补偿按“即时结报制度”办理。

问

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十七、城乡居民医保基金不予补偿的医疗费用有哪些？

答

基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的医疗费；除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等发生的医疗费；因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；第三方责任等引发的非疾病医疗费；在境外和港澳台地区发生的医疗费；因交通事故、医疗事故发生的医疗费。

交通事故和其它意外伤害能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关待遇报销的，其在定点医疗机构住院发生的住院医疗费用可列入基本医疗保险基金支付范围。

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整理：甘孜县融媒体中心扫码

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