心肌梗死的急诊快速排除途径效益验证阶梯设

每年仅美国有万疑似急性冠脉综合征患者，但其中有相当一部分患者未发生急性心肌梗死（AMI）。心脏肌钙蛋白检测是急性冠脉综合征（ACS）患者的重要检查项目，指南推荐常规多次检测肌钙蛋白来诊断或排除心肌梗死。高敏肌钙蛋白（hs-cTnI）检测的开发使得范围在第99百分位数以下的低水平范围内即可排除心肌梗死，增加了心梗检测的准确性和高效性。但是，既往多项研究均未观察性研究，缺乏实际临床途径指导性研究来印证根据hs-cTnI快速排除诊断策略的安全性和有效性。

对此，英国爱丁堡大学心血管研究中心的AtulAnand，KuanKenLee教授等联合另外12家机构在苏格兰7家医院的急诊科采用阶梯设计开展整群随机试验——HiSTORIC研究，以检测使用高敏肌钙蛋白检测在ACS患者中早期鉴别心肌梗死指导临床操作途径对患者管理的安全性和有效性。该研究结果发表于心血管领域顶级期刊《Circulation》中，题目为“High-SensitivityCardiacTroponinonPresentationtoRuleOutMyocardialInfarction:AStepped-WedgeClusterRandomizedControlledTrial”

研究设计

研究采用阶梯式设计，以医院为单位进行随机化，整个研究分为3个阶段（图1），所有阶段中若患者出现高敏肌钙蛋白I(hs-cTNI)的水平超过性别组内第99百分位数则纳入心梗诊断。所有中心经过6-9个月的炎症阶段，在出现症状及症状后6-12小时内重复检测hs-cTNI,症状出现6小时后或症状6-12小时后hs-cTNI水平低于第99百分位数则排除诊断。接下来6个月的随机化阶段，各中心接踵随机分配到快速排除组，如图2根据患者症状期hs-cTNI水平快速排除，第三阶段所有中心均实行6-9个月的早期排除策略。

图1：阶梯设计方案

图2：干预途径实施——心肌梗死的快速排除途径

主要有效性终点：在院时间

主要安全性终点：以30天内急性心肌梗死或出院后心源性死亡为主要终点

次级安全性终点：患者均接受一年随访以评估其他不良事件。

结果解读

年12月-年12月间，7家医院共纳入名疑似ACS患者，其平均年龄为59岁，45%为女性。快速排除途径施行前后分别分析名及名患者。试验至年12月截止，共名患者结束为其一年的随访。

表1：研究人群的基本信息

有效性评估

启动快速排除途径后，患者的在院时间从10.1±4.1天缩减至6.8±3.9天。出急诊后无需住院的人群比例从50%增长至71%。

图3：启动快速排除途径及常规处理途径组的在院时间差异

安全性评估

与启动快速排除途径前相比，启动途径未符合显著非劣效性检验，其校正后风险差可信区间上限为0.7%，超过预先设定的非劣效阈值0.5%,但研究观察到启动早期排除途径之前，30天内主要安全终点发生于0.4%的患者中，而启动途径后，发生于0.3%的患者中，校正后OR值为1.97（0.95-4.08）。此外，出院1年后(2.2%)名患者发生心肌梗死或心源性死亡，在启动快速排除途径前后组中发生率分别为2.7%及1.8%，但差异无统计学意义（图4），其他1年后安全性事件终点也无差异。

表2:30天及1年内快速排除途径的安全性及有效性评估

图4:出院一年后心肌梗死及心源性死亡率差异

敏感性分析

最后，研究者采取同期收治的验证阶段中名患者及干预阶段中名患者进行分析，发现，启动快速排除途径后，所有患者的住院时间仍然从10.6±4.1小时缩减至6.8±4.0小时。一级安全终点在启动快速排除途径组仅为0.2%，而在干预前达0.5%，二者具有显著差异，但矫正后差异的可信区间上限为-0.13%，低于预先设定的优效性阈值0%。次级安全终点在启动前及启动后分别发生率分别为2.9%及1.7%，具有显著差异。

结论与评价

急诊中常见ACS患者，但其中大部分未发生心肌梗死，本研究分析7家医院的名连续收集的患者数据后发现，根据高敏肌钙蛋白99百分位数水平早期启动排除诊断机制可缩短患者在院时间达平均3.3小时，并减少住院率约59%，虽然30天内该策略为显示出非劣效性但患者1年内的心脏事件未见升高。本研究为疑似ACS患者的诊断流程优化提供了有力证据，开发了安全有效的急诊快速排除诊断机制，有望进一步惠及患者及医护人员。

文献来源：

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