生化标志物在急性心肌梗死诊断中的应用进展

急性心肌梗死（AMI），是心肌持续性缺血造成细胞损伤或死亡，称为急性冠状动脉综合征的最终事件。近年来，随着溶栓药物的应用和PTCA的开展。临床医生对AMI的早期诊断和治疗提出了越来越高的要求，并不断寻求敏感性更高、特异性更强并方便检测的生化指标。现就临床广泛应用及研究的心肌损伤标志物做一简要介绍。

一、心肌酶谱的检测

1、、肌酸激酶（CK）

肌酸激酶(CreatineKinase,CK)通常存在于心肌、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中。CK在患心肌梗死后，2-4小时就开始增高，24-36小时达到高峰,3-4天恢复正常。其升高的程度与梗死的面积成正比。但是，骨骼肌疾患、肌营养不良及多发性肌炎者，进行性肌萎缩、皮肌炎、甲状腺疾病时，CK活性可有轻度或中度增高。此外，急性脑卒中时在数天后血清CK活性升高，并可持续升高10-14天。生理性升高见于运动后48小时内、分娩、新生儿血清CK活性高于正常值。某些药物，如利多卡因、麻醉药、降脂药等可使血清CK活性升高。

2、肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定

CK-MB是由M亚基和B亚基组成的二聚体，主要存在于心肌细胞中。它与CK具有相同的生物活性，但在结构上存在着一定差异，其由M和B单体结合而成的混合型同工酶（CK-MB），主要存在于心肌中。

急性心肌梗死后2-4小时，CK-MB就开始增高，24-36小时达到高峰,可增高到10倍-20倍，是几个酶中升高最早，幅度最大的一个酶，3-4天恢复正常，其升高的程度与梗死的面积成正比。故CK-MB作为心肌梗死重要的早期诊断手段之一。它对心肌具有相对较高的特异性和敏感性，在临床诊断和治疗心肌梗死中起着重要的作用，具有极高的诊断符合率。对判断梗死发生的时间、面积、部位、梗死的扩展及有无心肌灌注均具有一定的价值。

但它也有局限性，当胸痛发生超过36-48小时，其峰值已经错过，甚至降至正常。其次，损伤心肌的心脏手术，可有一过性CK-MB活性升高，一般手术后24小时内恢复正常。患有骨骼肌疾患，肌营养不良及多发性肌炎者，进行性肌萎缩、皮肌炎的病人，CK-MB活性可有轻度或中度增高。因此，用CK-MB/CK的比值来鉴别是否有心肌损伤更助于AMI的早期诊断。

二、心肌蛋白检测

1、肌红蛋白(Myo)/碳酸酐酶同工酶Ⅲ(CAⅢ)

肌红蛋白(Myo)是一种含血红素的呼吸蛋白质,在心肌细胞中含量丰富,心肌受损后,小分子量的Myo迅速释放入血,1h-2h后血清浓度即可升高,并可在6h-9h达到高峰。但是由于骨骼肌中也存在Myo,在骨骼肌肉损伤的患者血清中Myo同样会升高,降低了实验的特异性。CAⅢ是仅存在于骨骼肌细胞中的碳酸盐脱水酶,在心肌细胞中并不存在,故不受心肌损伤的影响。故同时测定Myo和CAⅢ比值有助于鉴别Myo来源于骨骼肌还是心肌。

该比值在AMI症状出现2h后就升高,其敏感性和特异性均高于CK和CK/MB,是诊断心肌损伤的早期标志物之一，但特异性不强。

2、C反应蛋白

肝脏是CPR主要的合成器官,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下也都能合成和分泌CRP。CRP在急性心肌梗塞(AMI)的早期即可出现异常增高。

CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性心衰、急性心肌梗死后心脏破裂、CRP升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风湿、脑卒中、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性相时，是全身炎症反应的一部分。

目前在心血管临床检测尚不普遍。

3、肌钙蛋白(cTn)

心肌肌钙蛋白cTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(cTnT、cTnI、cTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节。cTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;cTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。cTnC没有心肌特异性，极少用于心肌损伤的检测。

cTnT和cTnI是心肌组织中的一种特有的调节蛋白,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型cTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,因此，cTn在AMI后2小时就能在血清中被测出。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型cTn释放,于12-24小时出现第2个高峰，并在血中持续存在10-14天。

年,中华医学会检验分会,卫生部全国临床检验标准委员会、卫生部临床检验中心和中华检验医学杂志编辑委员会共同制订了《冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议》:cTn是目前诊断心肌损伤、坏死时特异度最强和敏感度较高的标志物,在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值，成为检出心肌受损的金标准。

其缺点是持续升高期间，如果患者出现新的胸痛，对判断是否出现新梗塞意义不大。

三、正在探索中的其他标记物检测

1、白细胞介素-1

受体拮抗剂(IL-1Ra)IL-1Ra是IL-1家族中唯一的内源性拮抗剂,它可与IL-1竞争结合IL-1受体而有效地拮抗IL-1所引起的炎性反应,其血清水平与炎症程度有着良好的相关性,是早期的炎症性细胞因子,因而与疾病的严重程度密切相关。其血清浓度在ST段抬高的AMI早期升高,特别是有前驱症状的心肌梗死,并且它的升高先于坏死指标和CRP。

但其他炎症反应和组织坏死时,IL-1Ra也会升高,所以特异性不高。

2、利钠肽（NatriureticPeptide,NP）

BNP水平在急性心肌梗死患者中存在2个高峰：第1峰在心肌梗死后的第16-24小时，第2峰在心肌梗死后第5天。广泛前壁心肌梗死及心力衰竭的患者，BNP第二峰值较普通心肌梗死患者更高，从而提示大面积心室重构和急性心肌梗死后的心功能不全。但BNP不是心肌梗死特异性的诊断工具。

总之，理想的心肌损伤生化标志物应当具有高敏感性、高特异性，同时兼具检测时间短、检测方法简便、费用低廉等特点。但迄今为止，尚无任何单一生化标志物能符合上述要求。不同的生化指标有不同的特点，因此，根据实际情况在不同的时间，权衡利弊，采用优势互补的联合检测的方法诊断心肌损伤，提高AMI的早期诊断率，这在AMI患者的及时救治和康复方面，有着非常重要的意义。

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