基层医院急性心肌梗死的治疗

哈尔滨医院作者：于波

急性心肌梗死（AMI）是冠心病分属中最为严重的类型，由于其发病率逐年提高，发病年龄呈逐年“年轻化”且死亡率高，因此，近年来该病更广泛的被认知为危害人类健康的头号杀手之一。急性心肌梗死时可发生血栓急性形成进而发生冠状动脉完全闭塞，导致部分心肌无血流供应，严重时可发生恶性心律失常（室速，室颤）甚至猝死。因此，血管的开通需紧急实施以进行再灌注，恢复血流供应，挽救缺血心肌。可以说，对于此类患者时间就是心肌，时间就是生命。

治疗该病最有效的方法是及时再灌注治疗-----直接经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗。无论何种方式，最终的目的均为开通闭塞的血管。研究表明，90年代中期溶栓治疗广泛流行，该治疗方法能够使急性心肌梗死病死率下降30％，然而，随着医疗水平的发展和医疗技术的推广，根据年Lancet的荟萃分析证实：急诊PCI使急性心肌梗死病死率下降40％。依此看来，急诊PCI是AMI最有效的救治手段，并且在安全性与有效性方面均优于溶栓治疗。这似乎提出了一个疑问，我们还需要溶栓治疗吗？PCI治疗和溶栓治疗哪个更好呢？目前指南推荐的STEMI再灌注治疗策略主要有2种，急诊PCI治疗以及溶栓治疗。而在医疗技术使用上，疗效上，出血风险和推广应用程度上来评估两种治疗方式，各有优缺点，急诊PCI治疗相比于溶栓治疗有着更加有效，出血风险低的优势，同时也受到急诊PCI介入中心少等医疗条件的制约而存在较高的延误治疗的风险，使其应用的广泛度受到一定的限制。首先，如此简单的从可行性上看来，医院的急性心肌梗死的治疗可行性更高。其次，进一步看实施在心肌再灌注的时间上看来，通常比较D2B（Door-to-baloon）入门-开始球囊扩张时间（指南要求90分钟）和D2N(Door-to-needle)入门-开始静脉溶栓时间（指南要求30分钟）。在我国，根据北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究”，只有仅仅22％介入的患者D2B时间90min，也就是提示只有22％的患者达到了指南的要出，意味着挽救的心肌未达到国际的要求，而中国急性心肌梗死规范化救治项目的平均门-球时间为min则更进一步的显示ST着再灌注的有效实施时间与国际指南存在一定的距离，这便使医院的时间与国际要求时间之间的差距将会更大，这种现象不仅与医疗STEMI救治网络和医疗机构（包括医疗救护服务提供，急诊医师合作等）的时间延误有关，还与其PCI治疗本身需要操作时间及意外情况大大相关，这便使诸如美国在内的发达国家的STEMI再灌注治疗现状与指南的要求同样存在差距，例如：在美国的医疗机构，D2B时间90min的医院为35％；延迟至91～min的医院为48％；延迟至～min的医院为13％；D2B时间≥min的医院为4％。这便提示我们：对于STEMI的治疗，不能单一的，盲目的相信和选择PCI治疗，因为PCI获益不是一定优于溶栓治疗，而是与治疗时间相关。PCI相关的时间延迟是通过平均“从入院到球囊扩张的时间”减去“从入院到输液的时间”来计算，对于不同死亡危险的人群，PCI时间延迟与PCI相对于溶栓治疗的益处有相关性。23项PCIvs溶栓治疗研究发现PCI-相对时间延迟与死亡率直接相关。PCI每延迟10分钟，PCI和溶栓治疗死亡率的差异会减少1％。PCI时间每延迟30分钟1年相对死亡风险升高7.5％。如此可知，对于心肌梗死的再灌注治疗，时间的意义远大于方式的选择。年JACCACCAHA指南强调如果预期PPCI是90分钟，则应考虑在30min内进行溶栓治疗。因此，从挽救心肌的时间上来看，溶栓治疗有着高的优越性。再次，从国内外的再灌注治疗情况上看，美国仅有30％的STEMI患者在发病后6小时内接受了紧急介入手术；中国急性冠脉综合征临床路径研究（CPACS）显示：我国急性心肌梗死患者从症状出现到入院诊治，医院为5小时，医院长达8小时。表明国际范围内均普遍的存在心肌再灌注的延迟，包括了病人延迟：从出现症状到打急救电话的时间过长；转运延迟：从接到急救电话到接触病人并完成转运的时间过长；治疗延迟：医院到开始治疗的时间过长。此外，寻求PCI手术的同时增加了心肌再灌注的延迟性，证明了PCI手术并非一定是挽救心肌时间的最佳手段。此外，我国的现状是：在我国发病12小时内的AMI患者接受再灌注治疗的比例在有导管室装备的医院仅为36％，医院缺乏医疗资源的条件下，更会低之又低。这表明，医疗条件的制约，医疗水平的限制，以及当前环境下患者家属的主动意愿（医院的低信任度）医院AMI患者的治疗。某种意义上坚持PCI治疗除PCI本身的时间延误，还存在着患者家属相关的各种原因所致的时间延误。因此，医院，处理急性心肌梗死，医疗条件有限（医疗设备及医疗计入水平），医院的距离较远，对于“时间就是心肌，时间就是生命”的这种急性心肌梗死的救治理念来讲可能存在着心肌再灌注的延迟。溶栓治医院医疗资源缺乏的难题还一定医院医疗水平的相对落后，因为相比于PCI治疗，溶栓治疗更简单可行性更高。即使溶栓未通，该治疗也可为后续的补行PCI争取了时间和条件，这样看来，溶栓医院的急性心肌梗死更为必要。即使在欧美国家，AMI再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗。各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能直接PCI达到理想再灌注的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择，此外，溶栓治疗并非STEMI治疗的终点，溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心，以备必要时行PCI治疗。溶栓的目的是及时实现再灌注，若再灌注失败即行补救性PCI，再灌注成功在3-24h内仍需行冠状动造影检查。近年来，胸痛中心的建立使急性心肌梗死“时间就是心肌，时间就是生命”的救治理念更好的得以实施，医院在实施溶栓治疗的同时积极的与就近的胸痛中心联系也可是患者更多的受益。总之，对于急性心肌梗死的治疗，时间的意义优于方式的选择。综上，医院的急性心肌梗死首选溶栓治疗，药物的选择首选第三代溶栓药，同时无论对于本身血管的开通还是进一步补行PCI，患者都将获得更大的受益。

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgsyy/1991.html