心电学读图识心LBBB合并AM

例1：1医院诊断为急性心肌梗死患者，转院接受再灌注治疗前记录本图。

诊断：

1.窦性心动过速；

2.左束支传导阻滞；

3.急性下壁心肌梗死。

点评

南京医院黄元铸教授：心电图检查是为临床服务的，心电图表现要紧密结合患者实际。此外，对每例心血管病患者均应进行危险分层。本例心电图有3个看点：第一，患者疼痛缓解后心率仍快，此提示存在大范围心肌缺血和潜在性心功能不全；第二，近年研究发现，左束支传导阻滞（LBBB）时，多数情况下心电图仍可诊断合并的急性心肌梗死（AMI），尤其是下壁心梗；第三，AMI合并LBBB（无论既往存在还是新发生）的患者属于极高危人群，一旦诊断应在第一时间给予再灌注治疗，并做好室颤抢救的准备。

辽医院刘仁光教授：患者有LBBB时，会影响我们对心肌梗死的诊断，这体现在两个方面：①LBBB影响心室除极顺序，导致QRS波群异常，因此不能以常规的异常q波判断是否存在心肌梗死。LBBB合并侧壁心梗，不表现为q波，而表现为R波降低和终末出现S波。具体来讲，此图V5~V6导联没有LBBB典型的顿挫R型，反而表现为S波的增深，提示可能为LBBB合并侧壁心梗；②LBBB会导致继发性ST-T抬高，但多为凹面向上的抬高。此份心电图没有表现出此特征，也提除极顺序，导致QRS波群异常，因此不能以常规的异常q波判断是否存在心肌梗死。LBBB合并侧壁心梗，不表现为q波，而表现为R波降低和终末出现S波。具体来讲，此图V5~V6导联没有LBBB典型的顿挫R型，反而表现为S波的增深，提示可能为LBBB合并侧壁心梗；②LBBB会导致继发性ST-T抬高，但多为凹面向上的抬高。此份心电图没有表现出此特征，也提醒我们需要继续动态观察。

医院杨虎教授：需要强调的是，对于怀疑急性下壁心肌梗死的患者，需要在首诊10分钟内完成18导联心电图。这也是年和年《心电图标准化与解析建议》对我们的要求。此外，最新指南还要求我们，对于首次发现LBBB的急性胸痛患者，应按照急性冠脉综合征（ACS）处理。在临床上应坚持标准化心电图诊疗流程。

例2：1例72岁男性多支冠脉病变患者，一直接受药物治疗，最近因严重左心衰竭入院。

诊断：

1.窦性心律；

2.室性早搏；

3.电轴左偏（-55°）；

4.左束支传导阻滞；

5.陈旧性侧壁心梗（Ⅰ、aVL、V5～V6导联可见q波）。

点评

黄元铸教授：临床医师要掌握单纯LBBB诊断的要点，其中左侧壁导联正常小q波消失为其特征；而LBBB时R波为主导联出现ST段同向性抬高为诊断合并急性心梗的主要依据，具有很高的特异性和正确性。本例无此特征，但出现异常q波，故符合LBBB合并陈旧性侧壁心梗。

医院卢喜烈教授：正常心室从左向右除极，表现为V1导联的R波，V5、V6导联出现小q波。出现LBBB时，心室向量环发生改变，心室从右向左除极。这体现在额面和心前导联，即Ⅰ、aVL、V6导联出现正向R波。若LBBB患者此3个导联出现异常q波，无论q波多小，都是异常的，因此本题考虑陈旧性侧壁心梗。

医院张海澄教授：LBBB合并急性心肌梗死（AMI）的心电图诊断是相当有难度的。各位临床医生在实践中可参考Sgarbossa标准进行诊断。根据目前研究结果，该标准特异性较高（＞90%）。同时，此份心电图V5导联q波比V6导联还要深，也是一点重要的提示。

LBBB合并AMI的诊断和治疗

对新发或怀疑新发的LBBB，当前指南推荐进行早期再灌注治疗。但LBBB合并AMI的诊断及治疗仍是临床难点之一。我们整理了《美国心脏病学会杂志》相关文章[JAmCollCardiol，60（2）:96]，希望进一步了解LBBB合并AMI的诊断和治疗。

1、LBBB合并AMI的诊断

年，《新英格兰医学杂志》（NEngJMed）刊登了斯加尔博萨（Sgar?bossa）等提出的LBBB合并AMI诊断标准（Sgarbossa评分标准，见表）。后续研究证明，对于LBBB患者，Sgarbossa评分≥3，诊断AMI的特异性＞90%。其中，ST段和QRS波同向性抬高是LBBB合并AMI特异性最高的诊断标准，且有助于提高心肌标志物阳性患者和血管造影显示血管梗塞患者的检出率。

十几年来，包括美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）指南在内的诸多文献，均采用Sgarbossa标准作为LBBB合并AMI的诊断依据。针对Sgarbossa评分标准敏感性较低（评分≥3时，敏感性约20%）的问题，有学者对原标准进行了改进。史密斯（Smith）等的研究结果显示，若心电图出现过度不协同（excessivediscordance）现象，即ST段抬高/S波振幅≤-0.20，则诊断敏感性可达84%。

2、LBBB合并AMI的临床处理

在怀疑ACS而就诊的患者中，约2%有LBBB。与无LBBB的ACS患者相比，此类患者多为老年人、女性，有心脏病、高血压和充血性心力衰竭病史。HERO-2、AS?SENT2和ASSENT3研究结果显示，与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者相比，LBBB患者通过心肌标志物确诊AMI的概率较低，30天或1年死亡率也较低。但是，对于伴有ST段同向性抬高的LBBB患者，其死亡率与STEMI患者相似或更高。

由于LBBB患者出血风险较大，且相当比例的患者最终确诊并非AMI，因此与溶栓治疗相比，直接经皮冠脉介入术（PCI）是更好的选择。对于高度怀疑AMI的患者，如无条件开展直接PCI，可考虑溶栓治疗。

文章最后，对于怀疑AMI的LBBB患者，尼兰德（Neeland）博士提出4点建议：①积极将此类患者转诊至有条件开展PCI的医院；②使用更具特异性的心电图诊断标准；③加强对心肌标志物尤其是心肌肌钙蛋白的检测；④进行床旁超声心动图检查以提高诊断率和及时干预

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