头条非心脏手术患者围术期心肌梗死的管

1.病例摘要

患者男，79岁，主因“大便带血20余日”入院。入院诊断：直肠癌。既往史：Ⅱ型糖尿病20余年，冠心病、下壁心肌梗死20年，陈旧性脑梗死1年。术前胸痛症状发作较为频繁，约1~2次/d。平时服用阿司匹林mg，1次/d，美托洛尔25mg，3次/d，非洛地平5mg，1次/d，以及降糖药物控制血糖。完善术前相关检查，超声心动图（UCG）提示：老年瓣膜性病变，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，左心室射血分数（LVEF）60%；动态心电图（Holter）示：频发室性早搏、短暂阵发性室性心动过速、ST-T段全程改变。拟于全身麻醉下行择期直肠癌根治术，术后因低氧血症、循环不稳定带气管插管转入重症监护室（ICU）进行治疗。

入ICU：心率（HR）次/min，偶有室性早搏，血压（BP）/89mmHg(1mmHg=0.kPa)，氧合较差：动脉血氧饱和度（SpO2）95%，氧分压/吸入气体氧含量（PaO2/FiO2）=71mmHg/60%=mmHg，考虑术后低氧，予呼吸支持、降压、扩冠等治疗。术后第2天腹腔引流管引流量较多，色鲜红，约mL，并出现BP降低，HR~次/min，床旁心电图示：Ⅰ、V2~V5导联ST-T段明显压低。心梗五项：肌酸激酶同工酶（CK-MB）39.7ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）2.11ng/mL，B型利尿钠肽（BNP）pg/mL，考虑为非ST段抬高型心肌梗死。复查床旁UCG示：左心室前壁、室间壁下段及下壁节段性运动异常，予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，小剂量美托洛尔、贝那普利及他汀类药物调脂治疗，并行脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）：心脏指数（CI）2.43L·min-1·m-2，全身血管阻力指数（SVRI）dyn·s·cm-5·m-2，全心舒张末期容积指数（GEDI）mL/m2，血管外肺水指数（ELWI）7mL/kg，提示低心排量、血管阻力增高，根据监测值指导液体治疗。术后第7天出现发热；痰培养：肺炎克雷伯菌；腹腔引流物培养：屎肠球菌，考虑合并呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）及腹腔感染，予头孢吡肟、替考拉宁、奥硝唑加强抗感染治疗，后根据标本培养结果调整为美罗培南、利奈唑胺抗感染。经积极治疗，患者病情逐渐稳定，cTnI由最高9.22ng/mL降至正常，BNP稳定在~pg/mL，PiCCO监测：CI2.43L·min-1·m-2，SVRIdyn·s·cm-5·m-2，GEDImL/m2，ELWI7mL/kg，呼吸机条件逐渐下调，感染有所控制，伤口引流管引流液减少，开启肠内营养。术后第10天，开始脱机锻炼；术后第13天，成功脱机，拔除气管插管，并转回普通外科病房继续治疗。术后约20d，顺利出院。

围术期；心肌梗死

2.非心脏手术围术期心肌梗死的相关文献复习

近年来，我国冠心病发病率逐年增高，同时由于手术及麻醉方法不断改进，手术指征扩大，冠心病或可疑冠心病患者需要进行非心脏手术治疗者显著增加。这类患者具有较高的围术期心肌梗死(perioperativemyocardialinfarction，PMI)及心源性死亡发生率。外科、麻醉科及心内科医师均有责任对患者能否耐受手术做出抉择。年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)出版了非心脏外科手术围术期心血管评估指南[1]，并于和年进行了更新[2-3]。目前，PMI的病理生理学改变和发生机制尚未明晰。PMI多发生于外科手术后前3d，此时也是血栓形成的最危险时期，外科手术刺激和术后疼痛使患者儿茶酚胺分泌增加，HR和BP升高导致术后心肌氧供需失衡，同时术后的高凝状态等都有可能促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。因此，斑块破裂合并血栓形成可能是PMI的重要发病机制。

2.1围术期心脏危险评估

2.1.1心脏危险分层

根据年ACC/AHA指南中的围术期心血管评估更新，PCM的临床危险因素分为重度、中度和轻度。①高危：近期急性冠脉综合征，如急性心肌梗死(＜7d)、心绞痛分级3~4级、非介入性检查提示存在缺血、失代偿性心力衰竭、严重心律失常（高度房室阻滞、有症状心律失常或不能控制的室上性心律失常)、严重瓣膜疾病、冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG)或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention,PCI）小于6周。②中危：心肌梗死、CABG或PCI超过6周、但小于3个月，心绞痛l~2级、心肌梗死后经最佳治疗无症状、既往围术期存在心肌缺血的证据、无痛性心肌缺血(Holter提示)、室性心律失常、代偿性心力衰竭（EF＜0.35）、术前肌酐大于20mg/L、糖尿病、年龄超过70岁。③低危：冠心病家族史、高胆固醇血症、吸烟、老年、异常心电图(心律失常、左心室肥厚、束支阻滞)、心肌梗死后、CABG或PCI大于3个月、卒中病史及不能控制的高血压。

心肌梗死史评估依赖于心肌梗死与手术之间的间隔时间。6～8周内手术危险性大，3个月内大手术死亡率约40％。心绞痛发作愈频繁，手术危险愈大。不稳定型心绞痛PMI发生率为25％~35％。延期4周手术和进一步的内科治疗有益于预后。稳定型心绞痛对手术的耐受性较好，但如果轻度活动后发生胸痛和气急，则较容易发生PMI和心功能不全。心力衰竭会增加麻醉及手术危险性，择期手术在控制心力衰竭2周后进行。心功能Ⅰ~Ⅱ级(EF0.40~0.55)对麻醉与手术的耐受性较好，Ⅲ级(EF0.25~0.40)存在一定风险，Ⅳ级(EF＜0.25)风险最高。因此，这类患者必须在严密监测下进行手术。近期接受PCI治疗患者的围术期支架内血栓形成和心肌梗死危险增加。ACC/AHA指南推荐，金属裸支架置入后至少应延迟2周再进行手术，理想时间为4~6周。药物洗脱支架择期手术应推迟至西罗莫司支架置入3个月，紫杉醇支架置入至少6个月。需行急诊手术者宜置入金属裸支架或仅行球囊扩张。

2.1.2手术危险程度评估

手术危险程度评估包括手术性质(急症、择期)、手术范围及创伤程度。非心脏手术风险分为高、中、低度。

●高危手术(心脏并发症发生率＞5％)：包括较大的急诊手术，较大腹胸部和头颈部手术，血管外科手术和老年人的手术，尤其是主动脉与其他大血管手术，外周血管手术，预计时间较长、涉及大量体液丢失或失血的手术。

●中危手术(心脏并发症发生率介于1％~5％)：小的血管外科(包括颈动脉内膜剥离术)、腹膜内与胸内手术、头颈手术、耳鼻喉科手术、整形外科手术与前列腺手术。

●低危手术(心脏并发症发生率＜l％)：内镜、眼外科术、乳房手术及浅表操作、皮肤整形术等。

2.1.3术前检查

术前检查的目的在于，识别是否存在心脏病，确定疾病的严重性和稳定性等。除进行左心室功能测定、心电监护及运动或药物负荷试验等检查外，必要时可行心导管及心血管造影等检查。

本例患者系高龄（79岁），术前存在心绞痛频繁发作、心律失常（Holter示：频发室性早搏、短暂性阵发性室性心动过速、ST-T段全程改变）等高危因素，且进行较大的腹部手术，为发生PMI高危患者。

2.2PMI的诊断

根据美国心脏病学会/欧洲心脏病学会（ACC/ESC)指南，心肌梗死定义为符合急性缺血性心脏病表现，且心脏生化标记物升高超过诊断标准的所有患者。根据世界卫生组织（WHO）制定的诊断标准，对于外科手术患者，PMI的诊断要求至少符合下列3个条件中的2项：

①缺血性胸痛：PMI胸痛发生率低，且疼痛常被镇痛药物和麻醉药物所掩盖。

②心电图动态改变：常规重症监测导联ST段变化趋势与12导联心电图相比，仅能在3％的高危术后患者中检测出存在缺血。多数缺血事件发生于V2~V4导联，而非监测导联。缺血发生于手术结束前、麻醉过程中及术后24h以后者占40％~70％，多数患者无痛，表现为持续ST段压低。长时间ST段压低患者通常出现肌钙蛋白增加。术后即刻心电图、术后2d心电图的意义最大。冠心病患者术后出现低氧血症、心律失常及明显呼吸困难，及时行心电图及心肌酶谱检查有助于发现PMI。因此，对于已明确存在或疑有冠心病且拟行高危诊疗操作的患者，ACC/ESC指南建议，术后即刻及术后2d内采集心电图作为参照。

③血清心脏标记物升高：CK-MB在非外科手术患者中的敏感度为77％~92％，特异度为％；在外科手术患者中的敏感度为60％~75％，特异度为80％~95％。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I特异性高，但其在心肌梗死早期的低敏感度可能导致PMI漏诊。当肌钙蛋白升高时间不明确时，早期标记物CK-MB或肌红蛋白可以表明肌钙蛋白升高是否由新的缺血事件导致。心脏标记物检测常规用于高危患者和具有临床症状、缺血心电图改变或血流动力学障碍的患者。

本例患者符合上述诊断标准，术后出现心电图动态改变、CK-MB及肌钙蛋白明显升高，复查超声心动图出现新发的心室节段性运动异常，均提供了明确的诊断依据。

2.3PMI的治疗

PMI的治疗原则与非手术心肌梗死相似。治疗的矛盾在于，所有的治疗策略都需要采取一定方式和程度的抗凝，可能导致手术部位大量出血和血肿形成[4]。

2.3.1PMI的药物治疗

抗血小板治疗包括阿司匹林、噻吩吡啶、替罗非班和氯吡格雷等。氯吡格雷与阿司匹林可联合用于急性冠脉综合征和近期置入冠状动脉内支架的患者，联合应用可使围术期大出血危险增加50％，择期手术前5d停药。急诊外科手术不应因为患者服用氯吡格雷和阿司匹林而拖延。低分子量肝素治疗后小量出血增加。对于PMI，普通肝素为最佳选择，因为它容易被鱼精蛋白拮抗。另外，还应给予β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和他汀类药物等。

2.3.2PMI的介入治疗

主动脉内球囊反搏（IABP）：通过增加舒张期血压来增加冠状动脉血流，降低体循环后负荷来降低左心室搏动做功。ACC/AHA指南建议，该技术适用于难治性低血压、低心输出量状态、已接受药物治疗但缺血性胸痛复发、潜在大面积心肌坏死危险、多形性室速或难治性肺淤血等。

紧急再灌注治疗：急性心肌梗死溶栓治疗适用于PMI发病后12h内的患者，已进行手术者由于存在严重出血危险而不适用。直接PCI可降低心肌梗死病死率，且优于溶栓治疗，应作为再灌注治疗的首选，大量出血危险很小。CABG的适应证与无创手术的ACC/AHA指南一致。行择期非心脏手术前发现存在高危冠状动脉病变且CABG能够改善长期预后，应该在行择期高、中危手术前行CABG术。若冠心病患者必须进行手术治疗，如切除恶性肿瘤，则其冠心病也相当严重，经检查认为有行CABG术的指征，则应先行CABG术，以解除冠状动脉供血不足，然后再切除肿瘤。

本例患者术后出现心肌梗死，但鉴于患者存在高出血风险，未予肝素抗凝、溶栓等再灌注治疗，同时患者循环功能相对稳定，未出现难治性低血压、肺淤血等情况，暂未进行IABP等支持治疗。诊断PMI后，即刻给予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、β-受体阻滞剂（美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI（贝那普利）]及他汀类药物治疗，同时调整心脏前负荷，结合营养支持、积极控制感染等综合治疗措施，患者很快转危为安，并好转出院。

总之，即使采取了完善的围术期管理，仍有患者发生PMI。PMI的最佳处理方法为预防。PMI的治疗应遵循内、外科医师和ICU等多学科医师提供的综合处理意见。

本文作者：医院麻醉科李敏李刚，本文已发表在《麻醉学大查房》上。

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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