卫计委权威发布脑出血恢复期康复临床路

一、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程

1适用对象

第一诊断为脑出血，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

2诊断依据

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现：

（1）意识障碍

（2）运动功能障碍

（3）感觉功能障碍

（4）言语功能障碍

（5）吞咽功能障碍

（6）认知功能障碍

（7）精神、情感、心理障碍

（8）膀胱及直肠功能障碍

（9）日常生活功能障碍

（10）脑神经麻痹

2.影像检查：CT或MRI等影像学检查发现脑出血表现。

3康复评定

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔〕25号）

1.一般情况。

包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

2.康复专科评定。

入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。

（1）意识状态的评定

（2）运动功能的评定

（3）感觉功能的评定

（4）言语功能的评定

（5）吞咽功能的评定

（6）认知功能的评定

（7）精神、情感、心理状态的评定

（8）膀胱及直肠功能的评定

（9）日常生活活动能力的评定

4治疗方案的选择

根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）

1.临床常规治疗

2.康复治疗

（1）体位摆放与处理

（2）意识障碍处理

（3）运动治疗

（4）作业治疗

（5）物理因子治疗

（6）认知功能训练

（7）言语治疗

（8）吞咽治疗

（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练

（10）心理行为治疗

（11）中医治疗

（12）痉挛处理

3.常见并发症的处理

（1）感染的治疗

（2）深静脉血栓的治疗

（3）压疮的治疗

（4）异位骨化的治疗

（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。

5标准住院日

临床路径标准住院日为21-28天。

6进入临床路径的标准

1.第一诊断必须符合脑出血。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

7院期间检查项目

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心电图检查。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

（1）头颅MRI，CTA、MRA或DSA

（2）心、肺功能检查

（3）超声检查：心脏、血管、腹部等

8出院标准

1.已达到预期康复目标，功能已进入平台期

2.无严重并发症或并发症已得到有效控制。

9变异及原因分析

1.合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、脑出血恢复期康复临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。

患者姓名：性别：年龄：

门诊号：住院号：

住院日期：年月日

出院日期：年月日

标准住院日：21-28天

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□采集病史，体格检查

□上级医师查房与入院病情康复评定

□完善辅助检查

□评定既往辅助检查结果，确定复查时间

□确定初步诊断及治疗方案

□签订相关医疗文书及项目实施协议

□完成首次病程记录，入院记录等病历书写

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□二级护理

□血压血糖监测

□基础疾病用药

□神经系统用药

□其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□康复评定

□血常规、尿常规、大便常规

□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱

□乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体

□心电图、X线胸片，B超

□其他临时医嘱

主要护理工作

□入院宣教及护理评定记录。

□正确体位摆放

□正确执行医嘱

□观察病情变化

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院

第2天

住院

第3天

住院

第4–12天

主

要

诊

疗

工

作

□主治医师查房

□追访检查结果

□书写病程记录

□完成上级医师查房记录

□申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书

□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□康复训练

□主任/副主任医师查房

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□相关科室会诊

□复查结果异常的化验检查

□完成初期康复评定并记录

□制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划

□康复训练

□三级医师查房

□评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目

□完成上级医师查房记录

□相关科室会诊

□复查结果异常的化验检查

□康复训练

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□神经营养药物

□基础疾病用药

□其他用药依据病情下达

□运动疗法

□作业治疗

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□必要的辅助检查

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□神经营养药物

□基础疾病用药

□其他用药依据病情下达

□运动疗法

□作业治疗

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□复查异常化验

□必要的辅助检查

□初期康复评定

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□神经营养药物

□基础疾病用药

□其他用药依据病情下达

□运动疗法

□作业治疗

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□复查异常化验

□必要的辅助检查

□依据病情需要下达

主要

护理

工作

□正确执行医嘱

□正确体位摆放

□观察病情变化

□生活与心理护理

□正确执行医嘱

□正确体位摆放

□观察病情变化

□生活与心理护理

□正确执行医嘱

□正确体位摆放

□观察病情变化

□生活与心理护理

病情

变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院

第13-19天

住院

第20-27天

出院前日

住院

21-28天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□三级医师查房

□评定患者神经功能状态及康复训练情况

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□康复训练

□完成中期康复评定

□三级医师查房

□根据中期康复评定调整治疗方案

□完成上级医师查房记录

□康复训练

□完成末期康复评定

□完成出院康复指导，交代注意事项

□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，

□出院康复指导、

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□神经营养药物

□基础疾病用药

□其他用药依据病情下达

□运动疗法

□作业治疗

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□复查异常化验

□必要的辅助检查

□依据病情需要下达

□中期康复评定

长期医嘱：

□康复医学科护理常规

□神经营养药物

□基础疾病用药

□其他用药依据病情下达

□运动疗法

□作业治疗

□吞咽治疗

□针灸治疗

□认知和言语治疗

□促醒治疗（昏迷患者）

□物理因子治疗

临时医嘱：

□复查异常化验

□必要的辅助检查

□依据病情需要下达

□末期康复评定

□矫形器制作

临时医嘱：

通知出院

□依据病情给予出院带药及出院康复指导

□出院带药

主要

护理

工作

□正确执行医嘱

□正确体位摆放

□观察病情变化

□生活与心理护理

□正确执行医嘱

□正确体位摆放

□观察病情变化

□出院用药指导

□出院护理指导

□出院带药服用指导

□康复护理指导

□告知复诊时间和地点

病情

变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

图文来源：大众康复

整理：全球康复资讯

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