急性心肌梗死后心肌夹层临床观察

急性心肌梗死后心肌夹层临床观察作者：赵映孙琳韩建成刘文旭满婷婷陈倬何怡华

文章来源：中华医学杂志,,96(40):

摘要1

目的

观察急性心肌梗死后并发心肌夹层临床治疗的效果。

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方法

回医院至年经超声心动图及临床证实的急性心肌梗死后心肌夹层9例患者临床资料，并随访观察临床结局。

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结果

9例急性心肌梗死后心肌夹层患者，男7例，女2例，平均年龄(61±5)岁。9例患者中，右心室心肌夹层1例，患者因心脏、肾脏功能衰竭，未及时进行外科手术而死亡。左心室心肌夹层8例，1例因外科手术后围手术期出血死亡，余7例患者5例内科保守治疗，2例外科手术治疗，随访2～6年，患者均未出现其他并发症。

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结论

急性心肌梗死后心肌夹层临床少见，患者病死率高，临床应提高对此病的认识并积极治疗，以减少死亡，尤其是右心室心肌夹层患者。

急性心肌梗死后或在随后的心室重构过程中可并发心肌夹层(intramyocardialdissectinghematoma)。病理上，心肌夹层表现为心肌呈波浪形或是匍形通道，其内可充满血肿或是有血液穿行[1,2]。心肌夹层可发生于左心室游离壁、室间隔或右心室游离壁，为亚急性心脏破裂的一种表现形式，病死率极高，以往多于尸检或外科手术时发现。随着影像学技术尤其是超声心动图技术的发展，越来越多的患者可在术前得到正确诊断，同时可评价患者心脏的血流动力学状态，为临床治疗决策提供依据。本研究回医院9例急性心肌梗死后心肌夹层患者的临床资料及治疗结局，旨在为临床治疗决策提供可靠依据。

对象与方法

1研究对象：回医院至年经超声心动图诊断为急性心肌梗死后心肌夹层的患者9例，男7例，女2例，年龄49～67岁，平均(61±5)岁。所有患者根据急性胸痛、心电图ST-T段抬高、心肌酶谱升高诊断为急性心肌梗死而入院。入院后均进行了超声心动图及冠状动脉造影检查。所有患者出院后随访时均行超声心动图检查以观察有无并发症出现。

2仪器与方法：超声心动图检查仪器为GEVivid7及PhilipsiE33型彩色多普勒超声诊断仪，分别使用M4S和S5-1相控阵探头，频率均为2.5～5MHz。患者取左侧卧位或平卧位，连接心电图。超声心动图检查心肌夹层诊断符合以下标准中至少3条[3]：(1)心肌梗死部位可见1个或多个新发的无回声腔，收缩期扩大，舒张期缩小；(2)无回声腔区域可见菲薄的心内膜随心动周期活动，但心内膜及心外膜均保持完整；(3)彩色多普勒超声可见夹层血肿部位与左或右心室腔之间的血流穿梭；(4)随访过程中夹层血肿可不变或逐渐缩小，并最终由血栓完全填塞；(5)左心室和右心室之间的室间隔内可见波浪形或匍形通道，并由彩色多普勒超声证实；(6)可同时合并室间隔穿孔、假性室壁瘤、乳头肌或腱索断裂及心包积液等。

结果

1临床资料超声心动图检查时间为急性心肌梗死后7～30d，9例心肌夹层患者的一般资料、心肌夹层部位、冠状动脉造影结果及临床结局见表1。

2治疗结局及随访9例患者中，1例心肌夹层发生于右心室游离壁(病例3)，患者因并发后间隔穿孔、三尖瓣腱索断裂导致心功能及肾功能恶化尚未进行外科手术而死亡。8例发生于左心室壁(室间隔3例、左心室下壁2例、左心室心尖部2例、左心室侧壁1例)(图1，图2)，其中1例室间隔局限性心肌夹层患者因室间隔外科修补手术后围手术期大量出血死亡(病例6)。余7例左心室心肌夹层患者，2例行冠状动脉旁路移植及缺损修补术，5例内科保守治疗。

内科保守治疗的患者中，2例为左心室心尖部心肌夹层，在随访过程中左心室心尖部夹层内形成血栓；2例左心室下壁及1例左心室侧壁心肌夹层患者，由于囊腔较小，在随访过程中，囊腔大小未见明显变化，继续随访中。所有患者随访2～6年，临床情况稳定，均未出现其他并发症。

图1

室间隔心肌夹层超声心动图表现　A．左心室心尖部心内膜可见回声中断(箭头)及心肌夹层；B.彩色多普勒显示左心室心尖处可见左心室内血流进入心肌夹层内；C.室间隔内的心肌夹层囊腔(箭头)；D.彩色多普勒可见血流从心尖处沿室间隔上行至室间隔中上段，最终进入右心室内；LV：左心室，RV：右心室

图2

左心室心尖部心肌夹层超声心动图表现　A．左心室心尖部心内膜随心动周期摆动，囊腔在收缩期扩大(星标)；B.舒张期缩小(星标)；C.24h后，囊腔内可见低回声松散血栓形成(星标)；D.再经过18h后，囊腔内完全形成血栓(星标)；LV：左心室

讨论

心脏破裂是急性心肌梗死后少见的但最为严重的并发症，约占心源性死亡的0.8%[4]。既往文献将左心室游离壁及室间隔心脏破裂的病理类型分为两种：简单型和复杂型[1,2]。简单型指左心室游离壁或室间隔线性撕裂或直接撕裂，与心包腔或在左右心室间有直接通道，两个心腔间的交通在同一水平，这种类型最为常见，约占左心室侧壁破裂的79%和室间隔破裂的53%。

复杂型即心肌夹层，为心肌间的波浪形或匍形通道，其内可充满血肿或有血液穿行，两个心腔间的交通不在同一水平，约占左心室侧壁破裂的9%以及室间隔破裂的47%。另外，也可简单型和复杂型心脏破裂并存。心肌夹层最常发生于左心室前间壁[1]，本组左心室心肌夹层占8/9，右心室心肌夹层占1/9，与文献报道相似。

本组心肌夹层发现时间在心肌梗死后7～30d，但确切发生时间尚不明确，有报道为心肌梗死后1～17d(平均7.5d)[5]。心肌夹层通常始于心肌梗死部位，由于心室腔内高压以及梗死部位的心肌缺血和心肌水肿，导致心内膜脆弱、破裂，血液进入螺旋形心肌交界面而形成夹层和血肿，并可沿该层面向外延伸，而心外膜面心肌纤维结构保持完整[6]。尸检组织学检查可发现心肌分离，分离的心肌之间可见血液充盈，可表现为通道或是囊腔等不同形式[1,2]。

心肌夹层的预后依赖于早期诊断及治疗。随着影像学尤其是超声心动图技术的发展，超声成为诊断心肌夹层最简便的方法。心脏超声表现为心室间的不规则通道、新出现的囊腔，部分患者彩色多普勒超声可观察到穿梭血流。需注意的是，当缺损较大时，穿梭血流的速度会较低，容易漏诊；彩色多普勒的角度依赖性可能会漏诊小的缺损；检查者经验不足时，可能会难以区分心尖部粗大肌小梁、心尖部血栓以及假性室壁瘤[7]，经食管超声心动图以及左心室心肌造影有助于诊断。

心肌夹层的临床结局不一，部分心肌夹层可向邻近部位进展，造成心肌全层破裂，需要紧急手术。部分患者随着时间的推移，囊腔内可形成血栓，血流动力学稳定，可随访观察，尤其是左心室心尖部心肌夹层患者。文献报道，心肌夹层的总体病死率近半[5]，说明对心肌夹层患者应提高警惕，一旦发现，及时采取相应措施治疗，且外科手术治疗能明显降低病死率。

右心室心肌夹层患者，由于易合并后室间隔穿孔、假性室壁瘤等血流动力学不稳定因素，外科治疗可明显降低患者的病死率，本组1例右心室心肌夹层患者，即因合并室间隔穿孔、三尖瓣腱索断裂、心肾功能衰竭等严重并发症而死亡。但左心室心肌夹层患者，尤其是发生于心尖部心肌夹层者，有明显自愈倾向，本组2例左心室心尖部心肌夹层患者心尖部夹层内均形成血栓，血流动力学状态稳定。

因此，对心肌夹层患者，虽然应根据个体情况制定相应的治疗策略，但右心室心肌夹层患者应积极行急诊外科手术治疗；而左心室心肌夹层血流动力学稳定者可进行择期手术，以避免血流动力学恶化及出现其他并发症。

总之，心肌夹层是急性心肌梗死后一种少见的并发症，病死率高。超声心动图上表现为波浪形或匍形通道，可伴或不伴与其他心腔间的交通。对右心室心肌夹层患者，应积极行急诊外科手术治疗，以减少死亡。

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