保险公司的重疾保险赔付标准真是很苛刻吗

我曾经是一位有8医院临床经验的医生，新身份是6个月保险从业者。看到知乎上有留言问：从医生手上过的重疾病人有多少是得到保险公司赔付的？可有数据统计？保险公司的重疾保险赔付标准真是很苛刻吗？

由此可见，部份重疾保单拥有者对患病后是否能顺利理赔还是心存疑虑。好吧，我就用8年医生的临床经验和6个月对重疾产品的认识来回答以上问题。

一、有无重疾险理赔的临床数据？医疗机构没有重疾险临床医学理赔的数据，理赔数据掌握在各保险公司手里

1保险公司和医疗机构之间未建立连接之前，无信息共享。

医院医院，注册开放床位数张，医院接纳病人最高峰余住院人次，医院大，医生忙，根本没有时间顾及社保和保险的相关数据。

谁给钱谁是老大，医院社保和商报支付比率太低，年数据显示中国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中仅占1.3%，大医院才没空理会保险公司。

国内保险行业尚未发展到可以连接公立医疗机构，共通信息、共享资源的阶段。

美国历经年的发展才把保险和医疗结合起来，美国现在最大的健康管理组织是医疗加保险的模式，比如凯撒医疗集团，做到保险共享医疗信息、干预医疗行为、甚至影响医疗行业决策。

2提出需要临床数据需求的本质是怀疑发生重大疾病保险拒赔。

怀疑“确诊达到重大疾病保险条款能否获得理赔”，是一个比较古老的话题了。年以前国内重疾险确实存在这样隐患，各家保险公司制定条款不同，无统一标准和规范，老百姓不懂合同也不懂医学，处于弱势地位，重疾理赔一直存在较大争议。

在年2月，这种无序的状态以“友邦深圳分公司30余名客户集体投诉《友邦守护神两全保险及重大疾病保险》合同条款存在明显欺诈内容”达到巅峰；与此同时，网络广为流传的文章《在中国千万不要买大病保险》，引发保险业重疾险的强烈地震。

国家实在看不下去了，保监会整顿肃清。组织中国医师协会和保险行业协会编制《重大疾病保险的疾病定义使用规范》总共25种疾病，强制重大疾病保险产品必须包含前6种重疾并使用其诊断标准，如果纳入余下的19种重疾必须使用规定的诊断标准。

明确了重大疾病保险理赔定义和规范的条款和标准，奠定了重疾险市场发展的基石，现在国内重疾险保单每年以30%比例增长。

年国内保险费率改革，重疾险费率大幅下调，国内保单持有量已经超过欧美国家，接近英国的10倍。

国内各大保险公司重大疾病保障数目已经达到国际领先，保障疾病超过余种，市场竞争激烈，消费者不理性等等原因造成保险产品各有特色。

3重疾险理赔原始数据均在各大保险公司手上。

年以后达到重大疾病理赔标准，没有保险公司敢不赔付，中国保监会可不是吃素的，比证监会和银监会公信力强几个档次。

下面这个是某公司的最新理赔数据，可以参考参考，（避免广告嫌疑，抹去保险公司名字，很多大公司停留在宣传产品和忽悠百姓的时代，如果都能走专业道路，做好服务做好理赔，体现保障真正价值，会少很多社会误解。）

二、医生无法提供临床重疾险理赔数据。“临床医学”的重大疾病和“重大疾病保险”条款里的重大疾病不是一回事。

普通人的讲重大疾病确诊即赔付，这种说法不准确。准确讲是满足保险合同重大疾病保险条款才赔付。

重大疾病保险理赔分3个种类：达到“临床疾病”诊断标准赔付、达到疾病某一特定状态才赔付和施行了某些治疗手段才能赔付。

1达到“临床疾病”诊断标准赔付。

这些疾病合同条款同临床诊断要求一致：比如恶性肿瘤、严重III度烧伤、重型再生障碍性贫血等。

（1）恶性肿瘤：临床组织病理学诊断是确诊恶性肿瘤的金标准，病理学诊断即可获得保险赔付。

（2）严重III度烧伤：烧伤程度为III度，且III度烧伤面积达全身体表面积的20%以上。保险合同条款于临床诊断标准一致。

（3）重型再生障碍性贫血：首先要骨髓穿刺活检确诊，并且要求：

①中性粒细胞绝对值≤0.5×/L；

②网织红细胞1%；

③血小板绝对值≤20×/L。

合同疾病条款同临床诊断条款一致。

2达到疾病某一特定状态才赔付。

这对疾病要求比较苛刻，要求疾病持续时间；要求疾病达到特殊状态等，比如：急性心梗、脑中风后遗症、深度昏迷等。

（1）急性心肌梗死：临床定义急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化。临床达到这个标准即确诊。

保险条款一定要求下面4项中包括3项，明显比临床诊断严格而且苛刻：

①典型临床表现，例如急性胸痛等；

②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

（2）脑中风后遗症：此项诊断更加苛刻，因为临床数据显示脑中风急性死亡率和中风后6月内逐渐恢复功能的病历占比80%以上，而合同条款要求疾病确诊天后仍然残留一下3种情况之一：

①一肢体或以上机体功能丧失；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活获得的三项或以上。

故达到脑中风理赔标准较难。

（3）深度昏迷：临床医学深度昏迷格拉斯哥评分8分以下确诊，保险合同条款要求评分5分以下，此外要求持续时间96小时。

3施行了某些治疗方式才能赔付的疾病。

就是必须要经过要求的治疗方式后才能获得理赔，比如冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。

前两者要求施行手把后方赔付，冠状动脉搭桥甚至要求开胸手术，后者终末期肾病要求尿毒症期，经过90天规律透析治疗或接受了肾脏移植手术。

小结

因为以上情况，临床医生只能知道针对第一种情况临床确诊即获得保险公司赔付的重疾，这种也是获得赔付比例最高的族组群，因为最容易满足重疾条件，也解释了为什么上面公司恶性肿瘤占到赔付比例高达80%以上。其他两者赔付的情况，医务人员无法得知，因为医生都不知道重疾险条款理赔标准是甚。

三、光看一个公司理赔数据和临床数据，样本量太小，看看更大样本理赔数据分析，看看同国外赔付重疾对比分析。

不得不称赞中国保监会，年11月14日保监会发布了中国人身保险业的第一套重大疾病经验发生率表——《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（－）》。

这套重疾表的编制由保监会组织、中国保险精算师行业耗时2年编制完成，包括国内5年数据，参与的有中国人寿、中国平安、太平洋保险等6家大型公司、收集的保单数占总行业的93%，纳入高达万条的样本保单量，做出中国的“重大疾病保险大数据”。

摘取节点数据，制作了清晰图表，更加直观明了。先看国内数据显示重大疾病发病率和死亡率的特点（所有图表数据来源于：中国人身保险行业重大疾病经验发生率表（-)。

数据提示很多信息，为什么男性保费高于女性，为什么40岁以后保费提升显著？随着年龄增长，重疾发生率呈几何倍数增长，男性30岁发生率是20岁的2倍，40岁是30岁的3倍，50岁是40岁的3倍，都呈3倍的增长。此外，男性发病率明显高于女性。

还有中国重疾发生率同国外数据比较：

（上图）中国前6种重疾发生率与英国年8种重疾发生率对比图表，英国发病基数是%，中国男性和女性发病率均高于英国，平均30%左右波动。

(上图）中国6种重大疾病发生率与加拿大年8种重疾发生率表比较图。男性发病率中国高，女性发病率加国高。

（上图）中国恶性肿瘤发生率与台湾恶性肿瘤发生率表比较图，台湾30岁以后恶性肿瘤发病率高于中国。

（上图）中国恶性肿瘤发生率表与香港恶性肿瘤发生率表比较图，中国恶性肿瘤发生率普遍高于香港，国内女性40岁以后恶性肿瘤发病率较香港下降。

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