病例展示廊坊市人民医院薛增明教授心

医院薛增明教授:心梗过时间窗PCI，纠结后的无复流本期主持人：薛增明医院讨论专家：详见正文声明：本讨论来源于王海昌介入并发症俱乐部，版权所有，转载请注明出处（专家姓名+本俱乐部）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本俱乐部不负任何责任。本期编辑：郭万刚潘谢添病例陈述患者女，64岁。AMI下壁2天由外院转来我科，住院期间间断发作心绞痛。血压、心率平稳，心功能正常。入院心电图如下（点击可放大）：心梗后7天造影：JR4指引导管，Runthrough导丝不能通过，换用Finecross+FielderXTA通过。2.0mm球囊通过：2.5球囊扩张：问题：放不放支架？唐都医院王海昌血流不太好，给硝普钠或者硝酸甘油了吗？达到三级血流的目的就可以了。医院靳志涛我吃过这种病号的亏，所以，您最后一幅结果已经很好了，像这种情况我会下台继续抗栓治疗，一周后复查造影，相信那会儿会更干净。现在放支架的好处是保持现有成果，不担心再闭塞；隐忧是选择支架过小、有可能如王主任所说有无复流风险而延迟支架植入的风险是，再闭塞且难以开通血流，延迟恢复缺血心肌灌注。综合来看，目前植入支架，样子上也不难看，我们也这么做过；如果想完美的话，血流是最好的溶栓剂，缓一缓为好。时间窗内未开通IRA术后1周开通，时间过早。术者的选择第一个3.0*36支架；第二个3.5*26支架。患者无症状，但血压下降，心率减慢……造影结果提示：立即泵入多巴胺，冠脉内推注替罗非班6ml。不敢造影，轻轻冒烟血流减慢，心电图II导抬高：再次送入微导管至支架内和支架远端，反复多次注入硝普钠，不敢造影，10分钟后冒烟血流恢复，心电图ST段回落：现多巴胺和欣维宁已停用，给予替格瑞洛+阿斯匹林，低分子肝素治疗。术后心电图如下：医院靳志涛其实您所覆盖的区域，多数不是斑块或狭窄，而是血栓部位，葡萄串被撸碎了，所以才无复流。另外，也担心延迟上台会不会再次闭塞，年有个病号下壁右室心梗送来即心源性休克按压回来的，急性期抢救设备太多没上台，择期上台RCA没打开，1医院也没打开，留有遗憾。而更多是择期干预太早或者血栓半机化状态，摔跟头就摔倒恋战上了，所以真的知道疼了，因此，这种血栓您抽也很难抽动，即便抽了，管腔附壁血栓很多，对于评估病变部位和真实管腔干扰太多，放一放再复查，甚至于有反复两三次造影才敢放支架的。所以，医院王海昌：非常有意义的病例，也是我们每天都在处理的病例。发病后2天上台不同专家有不同的决定，因为闭塞血管供血区域大部分心肌细胞已经死亡了，开通过程患者不会有太严重的反应，但发生慢血流后微血管网被造影剂填充，患者会有血流动力学的不稳定表现。我习惯放支架后不造影先给硝普钠，然后轻冒烟看血流，只要不发生慢血流植入支架也是没有问题的。血流是最好的溶栓剂，三级血流后先回去给药也是不错的方法。阜外医院高立建梗塞后心绞痛随时可以介入。另外左冠病变尚可，回旋支提供RCA少量侧支（不太好），除非有痉挛因素参与，不然如果发作心绞痛时无心电图变化不好解释。另外血栓负荷大的情况下，冠脉内给欣维宁，充分抗拴（当然不除外闭塞可能，第一转折后有夹层，但这时血流比支架后还好，血流好闭塞的风险低）。最后术后ECG仍抬高，如频繁恶心或不适，要小心心脏破裂（老年女性，如体重低再加上无再流），需严密监测心脏超声。医院靳志涛2群专家李臣文教授、牛铁生教授、肖俊会教授指出，薛教授的倒数第二幅图像是气栓，大家仔细看看这幅图像，气栓乎?碎栓子?医院薛增明气栓应该是圆形，这是絮状漂浮物，我觉得不是气栓，还像血栓。医院尹达对比一下看，好像还是进气泡了。边支一下都没了，血栓一般不会这么均匀。阜外医院高立建最后一张仔细看，从中段就开始逐渐推向远端，是气栓。小编总结心梗过了时间窗什么时候进行PCI术，每个人有不同理解。传统观念认为应在一周以后，心脏破裂风险减少之后开通；欧美指南推荐如果想要PCI，造影越早越好，好于一到两周后进行PCI。至于无复流，与心梗后时间有关系，但是更重要的是预防。更短的支架，更精确的病变覆盖，更少的后扩张，药物提前预防等等；若预期无复流可能大，开通后择期支架不失为一种选择。王海昌介入并发症俱乐部







































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