精神压力导致冠心病患者心肌缺血
年5月，在第七届北京安贞脑血管病论坛上，首都医科医院的刘梅颜教授就“精神压力导致冠心病患者心肌缺血的诊断与治疗”做了精彩报告。
一、概述
1、概念及危险因素
心脏作为泵动力器官的同事兼具神经内分泌功能。患者发生神经内分泌功能紊乱时的最初表现可能是神经或精神相关症状，而非心血管疾病症状。精神压力导致的心肌缺血（MSIMI）不同于运动及药物负荷所致的心肌缺血，是指标准刺激程序所施加的精神压力下所致的心肌缺血。标准刺激程序包括心算、伴随愤怒回忆的公众演讲、镜描等多种能够施加精神压力的方法。
研究发现，CHD患者MSIMI的发病率存在差异，从20%至70%不等。CustavoBB应用静息及精神压力应激下99mTc心肌灌注显像发现CHD患者中MSIMI发病率为40%。荟萃分析表明MSIMI发病率在稳定性CHD患者中高达70%。MSIMI发病率差异较大的原因在于，不同研究中心肌缺血的评价标准不同，入选患者的性别或性别比例存在差异，精神压力应激所采用的方法和频率、患者接受刺激前的抗心肌缺血用药情况及施加压力应激时间均不一致。
2、发病机制
血流动力学反应部分患者在强大精神压力刺激下出现激素水平升高现象，如儿茶酚胺释放增加，超过心肌细胞承受能力，引起心率加快，发生心脏损伤，我们将这种情况称为应激性心肌病。
冠状动脉血管舒张反应更多患者的发病机制是冠状动脉血管舒缩反应异常，多见于更年期女性。
中枢神经系统因素左海马和大脑顶叶回、左额回和视觉联合皮质等局部脑血流速度增加，前扣带回和右中上额回血流速度的减缓。
遗传因素ADRB1基因Ser49等位基因为纯合子。遗传因素作用下的人群更容易感知高精神压力。
二、诊断
1、心肌缺血的判定
相对于静息状态，患者快速心算时符合下列条件可以诊断MSIMI：
（1）出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化；
（2）LVEF减少8%；
（3）心电图2个或2个以上的导联ST段变化（压低或抬高）持续≥3个连续的心跳。
左室壁运动异常的评价是根据美国心动超声学会推荐的16部分模型（16-segmentmodel）。每一部分根据正常和异常进行分级和评分。正常或运动增强为0分，运动减弱、运动不能及运动障碍分别为1、2、3分。室壁运动得分指数（WMSI）是室壁运动总分除以总的室壁部分，在每次精神压力应激完成的休息状态下测量的。
2、心肌缺血诊断的生物标志物
BNPNadir荟萃分析纳入14个研究，分析了BNP对应激诱发心肌缺血的诊断价值，结果发现BNP对应激诱发心肌缺血的敏感性及特异性分别为71%和52%；总的诊断比值比3.5，ROC曲线下面积为0.71±0.02。（Nadir，Withametal.）
唾液皮质醇作为常规心理应激及其相关心理生理疾病的生物标志物，它能比较真实的反映下丘脑-垂体-肾上腺轴对应激的反应。（Hellhammer，Wustetal.）
C-反应蛋白（CRP）CRP是稳定性CAD患者MSIMI的风险因素，经过多因素回归分析发现，CRP水平每升高1mg/L，MSIMI风险增加20%。（Shah，Burgetal.）
此外，外周动脉压力计可通过监测外周微血管反应以间接判断心脏微血管的状态。
三、治疗
首先是生活方式干预，包括合理膳食、控制体重、戒烟限酒、适度运动及保持良好心理状态，尤其是适度运动，因为有效运动可以加快患者体内血流速度，保持微小血管压力，刺激神经内分泌激素的释放，改善患者抑郁情况。
1、冠心病患者运动的适应症
Ⅰ期（住院期）：患者生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率＜次/分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。
Ⅱ期（恢复期）：患者生命体征平稳，家庭活动时无显著症状和体征。
Ⅲ期（稳定期）：临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定型劳力性心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉腔内成型术后、心脏移植术后、起搏器安装术后。
2、康复运动注意事项
运动项目的选择以有氧训练为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、打乒乓球和羽毛球等。在运动过程中如果发现下述症状应停止运动，及时就医：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、紧缩感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）。在运动康复过程中定期在医生指导下检査和修正运动处方。
3、药物治疗
MSIMI的药物治疗以抗抑郁药为主。其中，律康?（枸橼酸坦度螺酮胶囊）是一种新型的5-HT1A受体激动剂，对焦虑，抑郁同样有效；能安全有效地治疗各种身心共病，改善心境与躯体症状；与SSRIs抗抑郁药疗效一样或更好;特别是能增强降压效果，减轻血压波动，减少心血管事件发生的危险，能有效改善患者生理病理症状。
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