病例分享张志替格瑞洛用于急性下壁心梗

『推荐理由』青年男性，剧烈运动后发生下壁心肌梗死。青年冠心病常常以心肌梗死为首发症状，与吸烟、劳累、精神应激有关。造影见右冠中段全闭，经球囊扩张和血栓抽吸，可见右冠中段及后三叉处大量血栓，远段血流恢复至2级，此时盲目植入支架是不理智的，而应加用替罗非班、肝素等药物强化抗血栓处理一段时间后择期复查造影。若有条件，可行IVUS检查明确RCA血管病变情况。考虑到长期心血管死亡风险的获益，替格瑞洛比氯吡格雷在这方面更具有优势。病史资料（男，31岁，85Kg）

就诊时间：年1月。

患者主诉：因“发作性胸痛1天，再发3.5小时”入院。

现病史：入院前1天，剧烈运动伴大量出汗后出现发作性心前区压榨样疼痛、出汗，伴有左侧肩背部及左上肢放散痛，自以为胃部不适，口服某胃药持续约1小时后略缓解，日内仍有反复心前区不适，入院前3.5小时于休息时再发胸痛，部位性质同前，持续不缓解，急来我院急诊，以“急性下壁心肌梗死”收入院。

危险因素：烟酒嗜好10余年，吸烟7～8支／日，经常过量饮酒，具体量不详。

体格检查：体温36.2℃，脉搏64次／分，呼吸20次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心率64次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：（+）；64U/L；Scr77μmol/L，K+4.0mmol/L；WBC6.60×/L，N.4%，HGB.10g/L。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.1-0.2mV、伴病理Q波形成。

初步诊断

冠心病：急性下壁心肌梗死；KillipⅠ级。

诊断依据：剧烈运动伴大量出汗后发作胸骨后压榨样疼痛，持续约1小时略缓解，之后仍有反复发作胸痛，3.5小时前静息状态下再发胸痛持续不缓解，心电图示ST段弓背向上抬高，心肌酶升高，肌钙蛋白阳性。

危险评估：患者急性ST段抬高型心肌梗死诊断明确，肌钙蛋白升高，有死亡危险。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定10mgpoqd；4）依苏2.5mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：LM，LAD，LCX正常，远端血流TIMI3级。

造影结果（二）：右冠2段%闭塞，远端血流TIMI0级。

造影结论及应对策略：LM、LAD、LCX正常，血流TIMI3级。右冠开口正常，2段%闭塞，血流TIMI0级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定介入治疗。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：Runthrough导丝通过病变部位到达RCA远端。送入Tazuna2.0×15mm球囊至闭塞处以12atm×10s扩张后造影RCA内可见大量血栓，血流TIMI0级。

手术过程（二）：冠脉内注射替罗非班，送入Export血栓抽吸导管多次抽吸，抽出大量血栓。并经抽吸导管冠脉内注射替罗非班15ml，经抽吸导管造影见后三叉处巨大血栓影。

手术过程（三）：再送入Goodman3.0×15mm球囊至2段以12atm×10s扩张。

手术过程（四）：复查造影右冠再通，仍可见明显血栓影，血流TIMI1-2级。建议强化抗凝治疗，择期PCI。

术前造影：

术后造影：

PTCA术后

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；依苏2.5mgqd；可定10mgqd；依诺肝素0.6mlQ12hiH。

其他相关检查：心脏超声：LA29mm，LVDd38mm，EF60%。未见明显室壁运动异常，左心功能正常。化验：TC4.36mmol/L；LDL-C2.10mmol/L；HDL-C0.91mmol/L；Glu6.9mmol/L；OGTT:Glu（空腹）5.8mmol/L；Glu（糖耐量）6.9mmol/L。

复查CAG

第二次CAG：1周后：RCA第2-3段仍可见明显血栓影，狭窄60%～70%，原后三叉处血栓消失。后降支可见血栓影，前向血流TIMI3级，继续抗栓治疗。

出院心电图：

随访结果：随访期间无胸闷胸痛气短发作。

第三次CAG：2个月后：RCA开口约20%，前向血流TIMI3级。

病例总结

患者为青年男性，此前无心绞痛病史，本次发病为剧烈运动诱发。此类患者多数冠状动脉病变并不严重而以血栓负荷过重为主要表现，血栓负荷过重的心梗处理原则为，以血栓抽吸为主，同时可以使用替罗非班等抗血小板治疗。虽然近期两项RCT临床研究及JACC发表的一项Meta分析均证实直接PCI常规联合血栓抽吸未带来临床获益，因此目前有指南不推荐直接PCI联合血栓抽吸。但对于血栓负荷过重患者应个体化对待，予以血栓抽吸，可改善冠脉血流缓慢以及无复流等现象。同时应给予更积极的抗栓治疗。

该病例需要更积极抗血小板治疗理由：患者为青年心梗，属于高血栓负荷人群，另外冠状动脉造影发现右冠大量血栓负荷，虽经多次反复血栓抽吸及冠脉内注射替罗非班治疗，冠脉内仍有大量血栓，影响心肌灌注，此时支架治疗有害无益，而使用强效的抗血小板药物及抗凝治疗应是合理选择。PLATO研究显示替格瑞洛的抗血小板效果明显优于氯吡格雷，而严重出血并发症并没有增加。

个人替格瑞洛用药经验：1.作用强效迅速，能在30min内达到理想抗血小板作用；2.作用一致，抗血小板效果不存在个体差异；3.副作用较少，偶有呼吸困难表现，多可耐受。

医生简介

张志，医学博士、主任医师、教授、硕士生导师、医院内科系主任、心内三病房主任。辽宁省心血管病介入委员会委员，省首批冠心病介入资质专家，辽宁省心电生理与起搏分会委员，辽宁省中西医结合学会心内科分会常委，年获辽宁省首届“优秀医疗卫生工作者”称号，年“辽宁五一劳动奖章”获得者。擅长冠心病介入治疗及永久起搏器植入术。在高血压病、冠心病、心力衰竭及心律失常的药物治疗方面经验丰富。

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