警惕无症状心肌梗塞，它们更危险

昨日惊闻一位远近闻名、受人尊敬的基层医师大姐突发心肌梗塞刚刚离世，甚是难过。这位大姐治愈了无数患者的疾患，指导了众多基层医师及刚踏出校门的医学工作者，无私地为我国的基层医疗服务做出贡献。她的离世，让我们都深感痛惜和怀念。

我们来了解一下让我们痛失一位优秀基层医生的无症状心肌梗塞。

心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。

临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。

根据典型的临床表现，特征性的心电图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难，无痛的病人，诊断较困难，凡年老病人突然发生休克，严重心律失常，心力衰竭，上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，手术后发生休克但排除出血等原因者，都应想到心肌梗塞的可能。

此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能，都宜先按急性心肌梗塞处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。

心肌梗塞病人不应该都有上述这些症状吗？如明显的胸痛、胸闷、气短等。但在临床工作中，不时会碰到心电图提示陈旧性心肌梗死的患者，无论怎么仔细询问病史，既往都没有明确的胸闷、胸痛等心梗相关表现。这一类发生心梗时没有症状或症状较轻而未被察觉的心肌梗死，叫做“无症状心梗”或“无痛性心梗”。

“无症状心梗”发生少吗？

过去以为“无症状心梗”发生少见，但在许多大型临床研究表明，“无症状心梗”占心梗患者的比例平均高达30%～40%左右，而最近发表的ARIC研究中“无症状心梗”比例更高达45%，可见“无症状心梗”发生比率远高于预期。

“无症状心梗”严重吗？

过去认为“无症状心梗”症状不明显，预后可能比有症状的心梗好些，但是事实并非如此。目前绝大部分临床研究发现，两种心梗具有相似的不良预后。“无症状心梗”虽然无声，但是对心脏来说也是一记重击，有研究显示，其预后可能比“有症状心梗”更差，其原因：一是因为无症状，减少了急诊血运重建的机会；其次就是相当部分“无症状心梗”并没有得到及时的冠心病心肌梗死二级预防的治疗。

如何早期发现“无症状心梗”？

目前心梗检查包括心电图、心脏彩超、心脏磁共振检查及核素诊断。心脏彩超诊断心肌梗死敏感性较低；心脏延迟增强磁共振检查是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段，但因为「门槛」较高，在日常临床工作中使用仍较少；心电图价格低廉方便，虽然也有它的不足，但是目前看来是可操作性最强的筛查手段。所以对高危患者，有时出现并非心肌梗死的典型症状，及时检查心电图并随访，使即将成为心梗的患者能够得到及时诊断。

“无症状心梗”如何治疗？

“无症状心梗”与其它有症状的心梗治疗上是同样的。包括：行CAG明确冠脉情况，必要时行血运重建；给予心肌梗死的二级预防，包括抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。

由于心肌梗塞的预后与疼痛的程度无关，且无痛性心肌梗塞由于老年人好发，且就诊晚，并发症多，易误诊漏诊等原因，死亡率反而高于有疼痛症状者。因此，必须提高无痛型或不典型急性心肌梗死的认识，降低无痛性心肌梗死的病死率。

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