作者：马晓昌(中医院)张大武(中医院)

一、背景

年ESC/ACCF/AHA/EHS/WHF联合发布了急性心肌梗死全球定义，将心肌梗死分为5型，第1型（Type1）：自发型心肌梗死,第2型（Type2）：缺血心肌氧供失衡型心肌梗死,第3型（Type3）：突发意外型心脏性猝死（猝死前无血样采集）,第4型（Type4）:PCI相关性心肌梗死；第5型（Type5）：CABG相关性心肌梗死。而在本篇讨论中主要针对1型心肌梗死（与缺血相关的自发性急性心肌梗死）的治疗。年中华心血管病杂志发表了急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，我们在诊治急性心肌梗死中，严格按照指南要求，建立诊治的具体流程，保证了患者早期有效的干预，降低患者的死亡率。同时，在此基础上，发挥中医药的优势，基于病证结合的原则，对患者进行中医药的干预，在国家十五、十一五课题的研究中，中医药在干预冠心病介入后支架再狭窄、急性冠脉综合征介入后主要危险事件方面有着显著的优势，本文就目前急性心肌梗死的中西医结合治疗作以回顾和展望。

二、中医对急性心肌梗死的病因病机认识

《灵枢厥论》最早记载：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。中医认为急性心肌梗死应归于中医的真心痛范畴。随着现代医疗技术的发展，介入治疗和强化抗血小板、降脂治疗等冠心病二级预防的早期干预下，急性心肌梗死的死亡率显著降低，故也符合《金匮要略》中胸痛的范畴，张仲景提出胸痛的病机即“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。目前认为急性心肌梗死中医病机本虚为年老体衰或先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足；标实为情志刺激，膏梁厚味，寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脉络。在国家课题和十一五课题的研究中，我们认识到急性心肌梗死发病急，病势进展迅速，病情重且多变，并发症多的特点，提出了“瘀毒”理论，认为在长期七情内伤、饮食不节、劳逸失调及年老体衰或久病基础上，导致脏腑功能失调，气血运行紊乱，进而机体代谢产物蕴积体内，以致邪气亢盛，败坏形体，诸邪蓄积，交结凝滞而成毒。通过多中心临床病例的总结和分析，初步建立了临床瘀毒的诊断标准，为临床活血化瘀解毒法的应用提供了理论和实践基础。

由于急性心肌梗死的并发症较多，在临床诊治中应予重视，如心原性休克，临床表现为汗出、肢冷、面色苍白、甚至昏厥、脉沉细无力、血压下降等。中医认为属心脱，是因瘀血阻滞心之脉络发展到严重程度的外在体现。瘀血阻滞心失所养，使心主血脉、主神志功能不足，进而五脏功能受损，气血运行障碍，阴阳之气不相顺接，气机逆乱，甚则阴阳离决。心力衰竭，中医认为属心水范畴。多因正气已虚、心失所养、痰瘀闭阻而成。若病情危重或治疗失度，则心阳亏损，水气上凌心肺，导致心水形成。故心水病机属气虚血瘀，阳虚水泛，病位在心，连及肺、脾、肾。早期表现为心、肺、气虚为主或兼阳虚，这阶段虽无水肿，但可有饮停心下的症状，如心悸气短、纳呆、神疲乏力、自汗，舌淡胖有齿痕，脉沉细弱。在急性心肌梗死发病过程中，心律失常也较多见，可见频发室早、或房室传导阻滞，由于症状明显，常使病人情绪紧张，影响病情恢复。中医认为心律失常属心悸，以本虚为主，病位在心，因虚致病，累及肺、脾、肾，脏腑功能失调，气血运行不畅而致心脉痹阻不畅，遂使心脉失常。辨证可有不同证型，如心悸伴气短乏力、胸闷痛、形寒肢冷者属心阳不振型，如出现心悸心痛，痛有定处，面紫唇青，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉结代者为心血瘀阻型。总之在临床辨证中应根据患者病情辨证施治，以改善患者症状和预后为主要目的。

三、病证结合治疗

我科在陈可冀院士的带领下，对中国传统医学文献中有关瘀血和活血化瘀的理论及方药潜心钻研40年，并以实验证明活血化瘀方药对血小板功能的影响，临证擅长以活血化瘀法治疗多种常见病和难治疾病。特别是在治疗冠心病时，强调瘀血的发生贯穿其发病的全过程，活血化瘀法是治疗冠心病的通则，但又不忽视痰浊湿阻，治疗时要祛痰浊利水湿与活血化瘀并重。他常说，湿(痰)浊不除，阳气(胸阳)难复。此外，他认为望舌(舌诊)对于冠心病患者十分重要，冠心病患者舌象的变化，特别是舌苔薄与腻的变化，对其愈后的反应是值得深入研究的，在以陈院士为首的课题研究中提出了“瘀毒”理论，并建立了“瘀毒”的诊断标准。基于课题和十一五课题研究，我科建立了急性心肌梗死的临床诊疗路径，中医证候分布以血瘀最多，其次为痰浊、气虚、阴虚、阳虚（或阳脱）、气滞，在临床治疗中，根据患者表现病情重，发病急骤、病情复杂等情况，有兼夹毒邪的特点，故应注意应用。

陈可冀院士的这种学术观点，在其自拟的经验方愈梗通瘀汤中得到充分的体现。愈梗通瘀汤是陈可冀院士应用多年之经验效方，其加减运用更是变通灵活。该方由生晒人参10～15克、生黄芪15克、紫丹参15克、全当归10克、元胡索10克、川芎10克、广藿香12～18克、佩兰10～15克、陈皮10克、半夏10克、生大黄6～10克组成，具有益气活血、清瘀抗栓、利湿化浊之功效。用于心肌梗死急性期及恢复期患者。能够促进梗塞组织愈合，保证心功能，改善生存质量，延长寿命。陈可冀院士指出，心肌梗死实为心脉痹阻病证，属内科急重症。其病情凶险而错综复杂。故立法应采用标本并治、通补兼施为宜。因此，要选用扶正益气生肌、行气活血定痛、化瘀抗栓通脉及化浊祛湿、通腑降逆之方药。方中人参、黄芪并用，具扶正益气生肌之功。陈可冀教授认为心梗发病时，心之气血骤然受阻，需立即应用益气行气、活血通瘀、抗栓生肌之品；当归、丹参并用，具调气养血之力，使气血各有所归，即所谓“归所当归”者。玄胡索、川芎并用，进一步增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之效。藿香、佩兰、陈皮、半夏、大黄合用，是该方标本并治，通补兼施的体现，藿香辛微温无毒，芳香辟秽，化湿祛浊，且具醒脾和胃之功；佩兰苦辛温无毒，有化湿祛浊而定痛之效；配以陈皮理气和中，治疗痰浊阻塞；半夏取其降逆止呕之力；大黄既可以通瘀化浊，又可推陈出新，即取其“祛瘀生新”之效，同时也能通泻瘀毒。纵观全方，选药精当，配伍合理，诸药合用，共奏扶正益气生肌、行气活血定痛、化瘀抗栓通脉、化浊祛湿、通腑解毒之功。

临证加减时陈可冀更强调辨证精当，遣方灵活。如低血压状态甚而休克阳脱者，可同时服用生脉四逆汤加肉桂；舌红口干五心烦热者，可加石斛30克、玄参15克、麦冬12克、沙参10克、生地10克；汗出较多者可加山萸肉12克、五味子10克，黄芪加至30克；七情不畅、胸闷胁胀者，可以四逆散、柴胡疏肝散进退应用；心痛剧时，可噙服苏合香丸、或于方中加细辛3～6克，三七粉3克冲服；大便不畅或干结者，可加桃仁泥10克、火麻仁10克，已通畅者，可改用番泻叶10克泡当茶饮；舌暗瘀血重者，可加莪术10克、水蛭12克、赤芍12克；脉结代者，可与复脉汤或保元汤进退；心功能不全者，可温阳利水，加北五加皮3～6克；卧不安者，可加大枣30克、夜交藤30克。

陈可冀教授一生致力于活血化瘀研究，擅用活血化瘀法治疗各种疑难病症。但在临证之时，陈可冀教授强调活血化瘀大法，又不拘泥于此。陈可冀教授在治疗急性心肌梗死时，祛浊利湿与活血化瘀并重，同时兼用大黄、虎杖、黄连等解毒中药，用药力求精当，注意舌象变化，充分体现了中医辨证论治的精髓所在。

四、结语

急性心肌梗死的临床诊治过程中，临床指南的推荐和普及对心血管医生有着重要的指导作用，但中医药的治疗指南亟待推出，基于循证医学证据研究是中医药现代化发展的重要途径，也是陈可冀院士一直致力于推动中西医结合治疗的重要手段，我们仍需不断努力进行大型临床多中心、随机、对照研究，确立中医药治疗急性心肌梗死的优势，从而为中西医结合治疗急性心肌梗死贡献一份力量。

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