病例分享敬锐急性下壁侧壁心肌梗死后再

『推荐理由』急性心肌梗死延期冠脉造影发现LAD、LM-OM均存在严重病变，尤其是LCX-OM的病变为弥漫性长病变并累及2个分叉。术者在处理完LAD病变后，处理了复杂的LCX病变，共植入了4枚支架，先后处理了2处分叉病变。尽管指南并没有明确规定心梗后的延期PCI的策略选择，但是对于多支严重狭窄的病例如何进行个体化血运重建是值得探讨的。毫无疑问，如此复杂的病变在一次手术中完成，发生支架内血栓的风险大大增加。选择新型抗血小板药物强化抗栓以降低冠脉事件发生率的策略是明智的。病史资料（男，71岁，61kg）

就诊日期：年12月16日。

主诉：因“间断胸痛4天”入院。

现病史：患者入院前4天无明显诱因间断出现胸痛，以前胸部为主，向双肩部、咽部及下颌处放射持续约5分钟左右自行口服药物具体不详治疗约5分钟可缓解，无气短、头晕、出汗，无恶心，无呕吐，无黑矇、晕厥。3天前患者自觉上述症状明显加重，疼痛持续约30分钟左右，医院就诊，考虑为急性心肌梗死，自动离院，此后患者上述症状仍有间断出现，程度较轻，今日为求进一步诊治就诊我院。

既往史：既往高血压5年，最高BP/mmHg，糖尿病5年，均未规律服药控制。

个人史：吸烟史40年，平均40支／日；饮酒20年，平均g/日。

入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次／分，呼吸18次／分，血压/97mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率78次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：47.ng/ml；U/L；Scr67μmol/L，K+3.8mmol/L；WBC9.8×/L，N73.6%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，心率69次／分，Ⅱ、V5～V6导联ST段抬高0.05～0.1mV，Ⅲ、aVF、V2～V4、V7～V9导联T波双向、倒置。

彩超诊断报告显示：各房、室不大。室间隔厚度正常上限，左室游离壁厚度尚可，运动未见明确节段性异常。左室射血分数正常范围。二尖瓣回声及活动尚可，闭合时可见少量偏多返流信号，三尖瓣回声及活动尚可，闭合时可见少量返流信号，余瓣膜回声及活动未见异常。主动脉、肺动脉不宽。心包腔内未见液性暗区。

血栓弹力图：ADP及AA抑制率均不佳，尤以ADP抑制率为零。

初步诊断

诊断依据：存在多种冠心病高危因素，临床症状及辅助检查化验符合急性心肌梗死表现，诊断明确。

病症：1、冠心病急性下壁侧壁心肌梗死KillipⅠ级梗死后心绞痛；2、高血压3级；3、糖尿病2型

危险评估：既往高血压、糖尿病、吸烟、饮酒史，本次急性心肌梗死入院，GRACE评分中高危患者。

给药情况：1)拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量。

选用替格瑞洛理由：患者急性心肌梗死，梗死后心绞痛，血栓弹力图提示氯吡格雷药物抵抗，故选用替格瑞洛。

冠脉造影

造影时间：年12月22日。

造影前用药：造影前给予肝素0单位。

造影结果：前降支中段、钝缘支近中段严重狭窄。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LAD中段局限性狭窄90%，OM开口及近中段弥漫性狭窄99%。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。

手术过程

手术时间：年12月22日上午10点00分。

术中用药：术中追加肝素0单位。

手术过程1：6FBL3.5，BMW，Sapphire2.0×15mm。

手术过程2：BuMA3.5×20mm。

手术过程3：GustaNC3.75×10mm。

手术过程4：6FJR4.0，RunthroughNS，BMW，Sapphire2.0×15mm。

手术过程5：BuMA2.5×35mm，2.75×15mm。

手术过程6：Kissing。

手术过程7：BuMA2.75×15mm，Culotte。

手术过程8：Kissing。

手术总结：术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

PCI术后及随访

术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid。

术后心电图：

随访结果：随访至今患者病情稳定，无不适主诉。

血栓弹力图：

病例总结

病变特点及其解决方案：患者急性下壁侧壁心肌梗死，梗死后心绞痛，术前血栓弹力图证实为氯吡格雷抵抗，冠脉造影证实为复杂冠脉病变，置入支架多枚，术后效果良好，血栓弹力图达标。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：冠脉病变复杂，氯吡格雷抵抗明确，血栓风险大。

证据引用：血栓弹力图证实为氯吡格雷抵抗。

用药经验：1）替格瑞洛引起的呼吸困难非常少见，且往往不需要停药。2）氯吡格雷抵抗的患者换用替格瑞洛往往能够获得很好的血小板抑制结果。3）氯吡格雷引起粒细胞减少或血小板减少的患者，更换倍林达后可避免相关副作用。4）替格瑞洛安全性良好，出血并发症并不多见。

医师介绍

敬锐，副主任医师，硕士研究生。年毕业于南开大学医学院（七年制），获临床医学硕士学位。毕业后医院心脏内科，年起就职于医院心内一科。长期从事冠心病、高血压、心律失常、心肌病、心力衰竭等疾病的临床与科研工作。在国内核心期刊累计发表各类文章10余篇，先后负责多项国内外多中心临床试验项目。年先后赴韩国ASAN医学中心及美国Princeton医学中心进修心血管介入治疗。擅长常见心血管疾病的诊疗，冠状动脉病变的介入诊断与治疗，个人累计完成经皮冠状动脉造影超过例次，完成经皮冠状动脉介入治疗超过例次，急诊经皮冠状动脉介入治疗超过例次。尤其擅长经桡动脉入路冠脉诊疗，血管内超声，并对急性心肌梗死的介入治疗及抢救有丰富的经验。

北京中科医院是假的吗
北京市中科医院好不好

转载请注明：http://www.imjuc.com/xjgszd/6840.html