论著溶栓治疗时间对急性ST段抬高型心

本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(02):-

作者：刁启锋，王飞，王颖颖

摘要

目的

分析溶栓治疗时间对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）患者院内主要不良心血管事件（majoradversecardiacevents，MACE）发生率的影响，为急性STEMI患者溶栓治疗时机的选择提供参考依据。

方法

以医院心血管年1月至年1月收治的例接受溶栓治疗的急性STEMI患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者溶栓治疗时间分为早期溶栓组（＜6h）、延迟溶栓组（6~12h）及晚期溶栓组（＞12h），比较各组患者溶通率、MACE发生率，分析溶栓治疗时间对MACE发生率的影响。

结果

随着患者溶栓治疗时间的增加，其溶通率逐渐下降（88.87%vs.80.55%vs.69.96%，P0.05），其院内MACE发生率逐渐升高（3.18%vs.5.03%vs.10.73%，P0.05），差异有统计学意义。

结论

急性STEMI发生后溶栓治疗时间越短，患者溶通率越高、院内MACE发生率越低，对符合溶栓治疗指征的患者建议于发病6h内实施静脉溶栓，以保证溶栓效果，降低MACE发生风险。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是在冠状动脉粥样硬化基础上发生的急性心脏缺血、缺氧病变，以起病急、病情凶险、病死率高为主要特征[1]。由于心肌细胞对缺氧状态极为敏感，尽快恢复血流灌注、减少心肌细胞坏死方为促进心脏功能恢复、改善患者预后的关键。经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗是临床治疗急性STEMI的首选方案，但PCI治疗成本较高，推广应用受限[2]。作为一种快速、简便、经济、易操作的治疗方案，静脉溶栓在开通梗死相关动脉（IRA）、恢复冠状动脉血流灌注方面均具有积极意义。大量研究证实，早期溶栓对患者预后的改善具有积极意义[3]，但目前临床关于溶栓治疗时间对院内主要不良心血管事件（majoradversecardiacevents，MACE）发生率影响的研究较为缺乏。本文就此进行了回顾性分析，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

以我院年1月~年1月收治的例接受溶栓治疗的急性STEMI患者为研究对象，进行回顾性分析。选取标准：（1）参照美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）制定的相关标准确诊急性STEMI[4]。（2）符合溶栓治疗适应证，接受静脉溶栓治疗。（3）溶栓治疗相关变量资料保存完整。排除标准：（1）入院后10min内死亡。（2）合并精神疾病或认知功能障碍。（3）合并陈旧性脑出血或脑出血倾向。（4）合并凝血功能异常、心肌梗死并发症或心源性休克。（5）合并严重肝肾功能不全。（6）入院前3个月内有重大手术、外伤史。

1.2分组及分析方法

按照患者溶栓治疗时间分为早期溶栓组（＜6h）、延迟溶栓组（6~12h）及晚期溶栓组（＞12h），对其基本情况、溶栓治疗情况及MACE发生情况进行整理。溶通判定标准[5]：（1）心电图抬高的ST段于2h内回落50%以上；（2）胸痛症状于2h内减轻80%以上或基本消失；（3）2h内可见心律失常症状出现；（4）14h内血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前出现。符合上述2条标准即可判断为溶通（仅同时符合第2、3条不能判断为溶通）。MACE包括再发心绞痛、非致死性再梗死、梗死相关血管再次血运重建、心力衰竭及心源性死亡[6]。

1.3统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析。计数资料以[n（%）]表示，并采用c2检验。计量资料以（均数±标准差）表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，若不满足正态分布则以M（Q1~Q3)表示，并采用Wilconx秩和检验。检验水准设定为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2结果

2.13组基线资料比较

早期溶栓组、延迟溶栓组、晚期溶栓组发病至溶栓时间逐渐递增，差异有统计学意义[（3.75±0.13）hvs.（8.31±1.56）hvs.（16.09±2.08）h，P0.05]；3组年龄[（59.31±10.36）岁vs.（59.52±10.14）岁vs.（59.66±10.25）岁，P＞0.05]、性别、既往史、治疗药物等基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.23组溶通情况比较

随着患者溶栓治疗时间的增加，其溶通率逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.33组主要不良心血管事件发生率比较

随着患者溶栓治疗时间的增加，其院内MACE发生率逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3讨论

尿激酶静脉溶栓是当前临床急诊处理急性STEMI的常用方案，国内、外大量研究均已证实溶栓治疗时间对溶栓效果的明显影响，并将发病后6h内定义为溶栓治疗的黄金时间窗[7]。除溶栓治疗效果外，院内MACE发生率亦被认为是影响急性STEMI患者生存预后的预测因素[8]。因此，明确溶栓治疗时间对急性STEMI患者MACE发生率的影响，对于指导临床溶栓治疗时机选择、改善患者预后质量亦具有重要意义。

本研究结果显示，随着患者溶栓治疗时间的增加，其融通率逐渐下降，与过往研究结论一致[9-10]，可以发现，溶栓治疗时间在发病后6~12h以内时，患者溶通率仍可保持在80%以上，但溶栓治疗时间超过12h后，患者溶通率即迅速下降至不足70%，说明患者发病时间超过12h时行溶栓治疗仍具有一定价值，但溶栓效果已收到明显限制，故在今后的临床实践中，应强调早期溶栓治疗的必要性，对于符合溶栓适应证的患者应及时实施静脉溶栓，保证溶栓成功率[11]。

在溶栓时间对MACE发生率影响的观察中，可以发现，随着患者溶栓治疗时间的增加，其院内MACE发生率逐渐升高，其原因可能为：急性STEMI患者发病短期内即可出现心肌大面积坏死，随着发病时间的增加，其心肌坏死率逐渐增高，心脏正常的舒张、收缩功能受到进一步破坏，血管再通后心室功能恢复缓慢，易发生MACE[12-13]。有学者发现，早期开通梗死相关血管能够有效限制梗死范围、透壁程度，减少心肌坏死数量，同时可避免心肌薄弱区域在心室压力作用下向外膨胀，对稳定心室几何构型、抑制左心室重构具有积极意义[14]，故发病后6h内实施静脉溶栓可有效改善患者心功能及预后质量。发病后6~12h内实施溶栓治疗虽然无法有效挽救濒死心肌细胞，但可抑制梗死区域进一步拓展，并促进梗死区纤维组织与胶原组织增生，并可间接促进梗死区域愈合，因此能够在一定程度上降低心室重构风险，将院内MACE发生率控制在较低水平[15]。一般而言，急性STEMI患者往往处于慢性冠状动脉粥样硬化状态，机体存在缺血预适应且侧支循环较为丰富，冠状动脉闭塞速度稍慢，发病12h后实施溶栓治疗仍能够在一定程度上延缓心肌细胞死亡、促进心外膜下残存的缺血心肌恢复血供，故此时实施溶栓治疗仍能够取得一定的成效，但由于此时患者全身纤溶活力已处于极度低下状态，严重的血流动力学恶化及局部收缩功能不全使得其心肌挛缩十分明显，即便溶栓成功亦具有较高的院内MACE发生风险[16]。因此，笔者认为，应尽早实施急性STEMI患者的溶栓治疗，以提高溶通率、降低MACE发生风险，促进患者心功能及预后质量的改善。

综上所述，不同溶栓治疗时间对急性STEMI患者溶通率、MACE发生率的影响存在差异，于发病6h内尽早实施溶栓治疗是有效控制病情、挽救濒死心肌、降低MACE发生率的关键，也是促进患者心功能恢复、保证其预后质量的重中之重。

参考文献（略）

敬请







































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