ldquo急性心肌梗塞rdquo

和达

重疾险

老百姓看病花钱很多，所以都愿意通过一份保险来保障自己未来能够有钱看病，看的起病，但是对于保险的保障你真的清楚吗？

首先我们来看这样一个案例

案例

年10月13日，李某在保险公司投保了重大疾病保险，保险期限30年。年10月29日，医院诊断为“冠心病陈旧性心肌梗死”，住院治疗8天，支付医疗费元。年8月15日，李某又因此病住院4天，住院治疗费.04元。李某向保险公司理赔，保险公司以李某所患疾病并不符合保险条款约定的重大疾病为由，拒绝理赔保险金。为此，李某提起公诉。

结果:

夏邑县人民法院经审理，判决保险公司赔付李某保险金元。保险公司不服，上诉，被商丘市中级人民法院驳回上诉，维持原判。

法理解析

法院审理后认为，通常意义上，重大疾病的概念包括病情严重、治疗费巨大、不易治疗，因此不论是作为普通人的常识还是通常医学定义，心肌梗死是通常理解的重大疾病之一。本案中保险公司保险条款中，心肌梗死属于重大疾病范围，但设置了大量的限制条件，大大缩减了该疾病的赔付范围。根据《保险法》的相互规定，保险公司应当向投保人履行明确说明义务。因保险公司未提供证据证明其就该项条款向李某履行了说明义务，因此保险公司以李某所患疾病不符合保险条款约定的重大疾病拒绝赔偿的理由不成。法院遂做出上述判决。

是幸运，也是不幸运。幸运的是，患者获得理赔，至少从心理上缓解了疾病带来的痛苦。而不幸的是保险公司。未达到理赔的标准也被判决要进行理赔。其实在整个案例中我们可以看出，投保人和保险人双方都是受害人。一方面，老百姓看病花钱很多，另外一方面，双方的医学知识的缺乏，造成了自己所患疾病未能全额获得赔付，而法院的判决没有一处符合保险条款的理赔范围的。

我们先来看一下关于急性心肌梗塞的条款：

上面的条款，明明每个字我们都认识，但是组合在一起，我们就不知道它在说什么。下面，我就带领大家来解读一下该则条款。

1、什么是急性心肌梗塞？

我们在条款中看到，明确说明了必须是冠状动脉的堵塞。大家知道我们的心脏在体内的作用作用就是给我们全身上下的所有的器官供血，包括我们的大脑、肾脏、皮肤等，让身上的亿万个细胞“吃饱喝足”就是它。那么我们的心脏需不需要血液供应呐？答案当然是肯定的，心脏自己也一定需要血液供应。那么心脏是通过什么样的血管来给自己供血呐？心脏是通过冠状动脉来给自己供血。

而当我们心脏给自己供血的这个冠状动脉出现了问题的时候，比如出现了动脉硬化的时候，它就会逐渐的开始堵塞，从30%开始堵塞到60%，再到堵塞75%，再到堵塞99%。大家注意，这个给心脏供血的血管只要没有完全堵死，哪怕堵塞了99%，还有一丝没有堵死，这种情况就叫做冠心病。完全堵死了，一丝都没有了，这种情况才叫做急性心肌梗塞。

急性心肌梗塞的后果，大家可以看到这个血管堵死之后，在这个血管前面心脏的肌肉细胞，它就会因为缺血全部死掉了，所以呐，急性心肌梗塞又叫做急性心肌梗死。这里需要注意的是一定要心肌细胞死掉，这个病才成立。而冠心病只是我们的心肌细胞缺血，它处在昏迷或者危险当中，但是还没有死掉。

2、急性心肌梗塞的诊断

急性心肌梗塞的诊断的诊断非常的简单，只需要3件事情。

1、做一个心电图

相信不少人都做过心电图，在我们的胸口放好多电极，然后机器就可以显示心电图

2、抽血做一个化验

3、急性心肌梗塞会有自己特殊的典型的症状

这3条加在一起就完全可以诊断急性心肌梗塞。接下来我们再来看一下急性心肌梗塞在重疾险中的赔付条款是什么样子的。

理赔条件1：急性胸痛

首先，第一个条件就是必须要有急性的胸痛，就是一个典型的症状。心梗典型的症状：胸闷，压榨感，胸痛。有不少专家在讲课的时候反复强调，心肌梗死胸口不是觉得疼，而是觉得有压榨感，有这种闷的感觉，就像大石头压在胸口那样的感觉，的确是这样子，因为我们的心脏它是没有痛觉神经的。所以它在坏死的时候，其实是不会感觉疼的。

而还有一些不典型的症状，比如我们的下颚、肩、颈，手臂或背痛，压榨；还有就是恶心、出汗、乏力、气短。这些都是不典型的心肌梗塞的症状。但是我们注意，在赔付的条款当中恰恰做出了一个要求就是有一个典型的症状，要有急性胸痛。所以一定要注意，当我们遇到心肌梗塞的问题，在医院不管住院的时候怎么说，只要确定了急性心肌梗塞，一定要追着医生在病历里面增加这样一句话“是因为胸痛入院的”，因为刚才我们说了，心梗的赔付条件有4个，除了这个条件还有另外3个条件，那么如果缺了这么一个条件，很有可能导致不满足急性心肌梗塞的理赔条件。所以记住在确诊之后一定要让医生多补充这样一段话。否则会给我们的理赔带来很大的不必要的麻烦。

赔付条件2：新近的心电图改变

复合急性心肌梗塞的心电图改变长什么样？这个问题听起来似乎很专业，但是我们来看一下上面的对比图，通过我的讲解大家很快就能够明白了。

左边是一张正常的心电图，正常的心电图，大家不用认识它，也不用知道它表示的是什么意思，我们只需要看到正常的心电图有非常多的小尖，像针一样的小尖。而右边那张心梗病人的心电图，小尖儿就变了，变成有点像下面的红旗那个样子，所以，心梗的心电图最典型的就是各个山头高举起义大旗。

在医院里面，医生一看这种心电图就管它叫做打小旗儿。一打小旗儿就知道是心梗了。这是心梗的心电图的典型的表现。可以说只要得了心梗的心电图都会是这个样子，所以不用担心心电图不符合理赔条件。我们记住了心梗打小旗儿的心电图，以后看到客户的理赔材料心里也更有数，这个就是心梗。

赔付条件3：心肌酶或肌钙蛋白

第三个赔付条件，心肌酶或者肌钙蛋白升高，我们在看化验单的时候看这两个，肌酸激酶同工酶（CK-MB）也就是刚才说的心肌酶，而下面的肌钙蛋白I（cTnI）就是肌钙蛋白，它的指标要比正常值升高5倍以上。

为什么这两个指标能够作为心肌梗塞的诊断？当我们心肌梗死了以后，细胞由于缺氧会坏死，坏死以后会破裂，破裂以后，心机细胞里面的各种东西就流到了血液当中，那么心机细胞里面的心肌酶和肌钙蛋白自然就流入到血液当中。这时候我们通过血液检测就能检测出心梗了。

为什么要升高到5倍以上，才可以确证心梗？比如说成都这么大一个城市，每天死个一两百人是挺正常的事，生老病死，意外车祸等。在我们的身体里面也一样，随着我们身体的新陈代谢，细胞每天有死去的，有新生的。心机细胞也是一样，每天会有那么一小批死掉，但是一下子死了这么一大批，这就是一个不正常的事了。所以心肌酶和肌钙蛋白升高到5倍是我们心肌梗死的一个重要确诊指标，同时也是重要的赔付条件。

赔付条件4：左心室功能降低

左心室功能降低又叫做左心室射血分数降低。射血分数，顾名思义就是心脏把血喷射出去的时候，它射出去的多少。我们从图中可以看出，右边的喷泉明显要比左边的喷泉高一些，就代表我们心脏的射血功能强一些。而左边的喷泉是毫无力的感觉，也就是明显射血分数降低了。我们的心脏最大的作用，就是把血射到我们身体的全身各处。只有当心脏左侧血管出现问题才会出现左心室功能降低。如果是右侧血管出现问题的时候就不会出现左心室功能降低的这种情况。

赔付条件我们知道了，那么我们再来看一下什么样的条件在心肌梗死的赔付中会拒赔。

总结拒赔条件：太早不赔，太晚不赔，少说一句话有可能不赔。

太早不赔就是，如果我们的心梗刚刚的形成，心机细胞还没来得及坏死，医院进行治疗、抢救，结果导致心电图还没来得及发生改变，心肌酶和肌钙蛋白也还没来得及升高，那么这种情况下，理赔条件4个条件中要复合的3个，起码已经有2个条件不能达到，再怎么也不可能理赔了。

太晚不赔，太晚是指超过48小时，这时候我们的心肌酶还有我们的心电图都会发生另外的改变，就是一种陈旧性的改变，叫做陈旧心梗心电图，那个时候它就不属于急性心肌梗塞了，而是属于陈旧心肌梗塞。

还有就是少说一句话有可能不赔，也就是一开始就强调的，确诊后一定要让医生补上的那句“急性胸痛入院”。为了方便大家记忆，整理了一个关键字表格。

当然，买保险是为了生病时获得医疗费用保障，但并不是为了获得理赔而生病，所以发现疾病还是需要及时治疗，只是在治疗过程中注意一些细节问题可以让理赔更轻松。

一个思考“为什么拒赔”

为什么在重疾的条款当中要设立这么苛刻的条件？主要还是和重疾险设立的初衷有非常大的关系，重疾险的设立是为了帮助人们减轻沉重的经济负担，而“大额医疗费”只不过是冰山中露出的一小角，在冰山的下面还有更多更可怕的费用在等着真正重疾的病人。比如长期不能参加工作及日常生活，长期住院治疗，长期进行康复，长期被他人照顾。而得了心梗以后基本治疗就是放一个支架就解决问题了，但是有很多的重大疾病需要长期的住院，反复的治疗。比如说癌症，需要反复化疗10几次，甚至20几次，这样的一个长期的过程才是让人最难以忍受的。所以重大疾病主要还是解决我们长期的无法承受的重大经济损失。

END

「往期回顾」

交了这么多年社保，你知道你交的是哪种吗？

重疾险那么多，究竟哪一款适合你呢？

交了社保还需要商业保险吗？

保险理赔，你不知道的那些事儿。

没有工作的人可以交社保吗？

高发疾病的重症、中症、轻症的关联。

返还型保险到底好不好？

想要理赔快，受益人要填好。

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